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门脉高压的病因可以分为肝前性(门脉血栓的形成或先天性门脉闭锁或狭窄)、肝性(肝硬化或肝纤维化)以及肝后性(肝静脉血栓形成、Budd-Chiari综合症或中心静脉压增加。门脉高压可以造成侧支循环的形成和食管静脉曲张和痔静脉曲张。这会导致两个主要的临床问题:通过侧支增加的血流可以使这些血管破裂,造成胃肠出血;存在于肝静脉血中的毒素不能通过肝脏解毒,造成肝性脑病、食管静脉曲张可以导致大量出血,死亡率达50%。这不仅是因为严重的失血,而且因为肝功不全和其它系统疾病,门脉高压的其它问题包括腹水和脾肿大。 食管静脉曲张引起大量出血的紧急治疗包括输血和静脉滴注垂体加压素以及三腔管气囊压迫,垂体加压素通过收缩内脏血管来减少内脏血流量,因此也减少了通过侧支循环的血流,其它的治疗还包括内窥镜硬化疗法,现在这种疗法比外科手术治疗更为常用。因为关系到高发病率和高死亡率,所以只有在保守治疗失败时才应用紧急手术(门腔静脉分流术或食管纤维包扎术)。预防食管出血的复发包括反复应用内窥镜硬化疗法,有要主张用β-受体阻滞剂(如心得安)以减少心排量,内脏循环以及门脉高压。尽管心得安能降低门脉压力。但它是否能降低静脉曲张出血的发生率还不十分清楚。而且副作用较大,现已不太主张应用。若反复应用硬化剂不能阻止食管静脉曲张出血,必须应用门脉静脉分流术来治疗。 门腔静脉分流术的基本原理是通过减少门脉的压力来减少食管静脉曲张出血的风险。然而,门腔静脉分流术后导致的肝血流量减少可以造成肝功能的进一步损害和肝性脑病进一步发展。如肝功不全病人,只能通过肝脏移植来治疗。 紧急门腔静脉分流术对控制食管出血具有很好的疗效。但存活的可能性取决于肝病的程度,肝功不全的病人围手术期死亡率高达50%。行选择性门腔静脉分流术的病人的存活率则要更高一些。门腔静脉分流术可以分为以下两种类型:选择性与非选择性门腔静脉分流术。非选择性分流术可将门脉血流全部从肝脏中分流,而选择性分流术则可使肝脏保留一部分血流。非选择性分流术包括:门腔静脉侧侧分流术、端侧分流术、肠腔静脉分流术和脾肾静脉分流术,选择性分流术包括冠腔静脉分流术和远端脾肾静脉分流术。 门脉系统分流术后肝性脑病发病率为5-10%。非选择性分流术后肝性脑病发病率比远端脾静脉分流术后肝性脑病的发病率要高。肝性脑病病因主要取决于血液分流量,这阻止了毒性物质的清除。远端脾静脉分流术较好地保护了肝脏的血液灌注和肝功能。 术后评估应包括肝功能的决定因素(胆红素水平、转氨酶和血清白蛋白等),心功能也应评估,因许多有酒精性肝硬化的病人会发生酒精性心肌病,在进行紧急门腔分流术前,许多病人静滴了垂体加压素,因此静脉血压显著提高。这些病人中,同时应给予血管舒张剂(如硝普钠)治疗,血管舒张剂可不影响垂体后叶素对内脏循环的作用的情况下对血压进行控制。但当停用垂体加压素后,由于外围血管的舒张可以导致动脉血压的急剧下降。 术中监测包括桡动脉置管,以用于监测动脉血压及血液采样,CVP用于监测血容量,桡动脉置管肺动脉导管用于心脏病患者的监测。麻醉诱导可用硫喷妥钠或**、***进行气管插管。麻醉维持通常用异氟烷和O2混合气体,加以肌松剂(维库溴铵、阿曲库铵等)和镇痛药。肌松剂的应用宜在外周神经**器的监测下进行。所有的用药都应慎重,因肝病患者的肝脏清除率是降低的。 麻醉管理的细节与肝脏切除术和肝脏创伤手术的麻醉管理相似。
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