癫痫持续状态的治疗

踏**牛

对于惊厥性癫痫持续状态：

➤ 第一步（5-20分钟）：静注劳拉西泮、**或肌注**。

➤ 第二步（20-40分钟）：如果第一步搞不定，静推磷苯妥英、丙戊酸或左乙拉西坦（如果这三个都没有，来苯**）。

➤ 第三步（40-60分钟）：如果第二步还不行，或者重复上一过程，或者直接来麻醉剂量的硫喷妥钠、**、丙泊酚或**。

相比之下，2012年的重症指南则完善得多，从定义，到查病因，到一步步的治疗，解释得也更为详尽（虽然罗列临床试验的能力差了点）。推荐大家还是重点看看那版指南，如果对英文有恐惧心理可以看看中国2014版指南，只是这版中国指南不如重症指南分步骤清晰。

感兴趣的同学还可以再读下2010年EFNS的指南，又是别样的风格（有点老是硬伤，丙戊酸和左乙拉西坦地位太低）。不废话了，我把几个指南揉一揉，与中国临床的具体实际相结合。

首先明确，这个病人是癫痫持续状态，要治了。

第一步（起病后0-5分钟）： 以苯二氮䓬打头阵

依中国国情，首选静推**和肌肉注射**（0.2mg/kg，不超过10mg）。后者在国内用得少一点，其实很方便，护士不用在患者抽搐的同时焦虑地找血管，逮着块肌肉打进去就行，这种急症，时间能省点是一点。大家可以在临床上试试。当然静脉通道还是要建的。（那个静脉劳拉西泮在中国就是个传说）

第二步（起病后5-10分钟）：以其他抗癫痫药维持（说白了就是丙戊酸钠）

除了低血糖之类原发病因迅速找到并且可以短时间纠正的，否则不管第一步有没有压住，都应该上丙戊酸钠（国内只有丙戊酸钠，虽然指南还推荐了磷苯妥英和左乙拉西坦[静脉剂型]，然而这两个基本没药）。如果压住自然好，此举为巩固战果。

如果经过第一步癫痫没有控制住，除了可以重复苯二氮䓬注射外，这一措施可以与苯二氮䓬形成合力，有望控制癫痫。关于丙戊酸钠的用法，国外指南推荐静推，20-40mg/kg。但中国的药品说明书静脉用法写的是先以15mg/kg剂量，静推，持续至少5分钟；然后以1mg/kg/hr的速度静滴，使血浆丙戊酸浓度达到75mg/L左右，根据血药浓度的监测可以适当调节滴速。

因为多数癫痫持续状态病因其实难以一下子去除，常见的比如脑炎、脑血管病、脑外伤、缺血缺氧性脑病、脑肿瘤，这些病灶的致痫性岂是几个小时能解除的？劳拉西泮尚好，作用时间长一点。像我们中国大陆，只有不争气的**和**。这两个药看起来很美好，脂溶性强，嗖一下就进了血脑屏障；但是来得快也去得快，很可能二三十分钟就跑到脂肪组织去了，如果不予其他强有力的抗癫痫治疗顶上，过上二三十分钟，还不得乖乖的被护士姐姐叫过去？

另外注意的是，我见过有的医生用丙戊酸剂量不足，负荷量只给一半，影响抗癫痫效果导致时间白白流失，最后还得用**。咱们说明书已经比国外临床试验剂量小不少了，还是要强调按说明书规范用药，不要再保守了。

第二步用丙戊酸的好处在于对呼吸影响小，如果前两步把癫痫控制住，可能就不需要呼吸机了。如果跳过这一步，直接到**维持泵入，即使不上呼吸机也要提心吊胆的密切监测呼吸和血压情况。权衡作用和风险，所以这第二步比较流行。

第三步：**或者丙泊酚（上一步启动后20-60分钟，差不多起病30-60分钟左右吧）

重症版指南推荐的很积极，虽然目前对于第二步应用抗癫痫药后，如果效果不佳，是换另一种相似的药再试下还是直接来麻醉剂量的那几个有争议，但他们推荐除非病人病情比较轻，尚经得起观察，可以试试另外的第二步的药（磷苯妥英、丙戊酸钠、左乙拉西坦），多数病人病情是比较重等不起的，尽量早一点进入下一步。因为既往研究证实，此时再换一种试试，成功率不足5%，不如早点进入下一步。

但总起来讲，如果第一步苯二氮䓬效果不好，丙戊酸效果不好，在中国还能用什么呢？实际上只有**（负荷量0.2mg/kg, 继之0.05-2mg/kg/hr泵入）一条路了（丙泊酚没掌握在自己手里啊，还是**用得多，熟练些）。

是不是有点乱？加了些自己的心得，比较啰嗦，大家见谅。

下面来个超级精简的：

➤ 第一步（起病0-5分钟）：静推**或者肌注**。

➤ 第二步（起病后5-10分钟）：不管第一步有没有压住，静推15mg/kg丙戊酸钠，并以1mg/kg/hr的速度静滴。

➤ 第三步（起病后30-60分钟）：静脉泵入**维持。实在不行，丙泊酚。

哈这下极简治疗学了吧，当然一些注意事项还是要明了的，除了重视本文正文的啰嗦，多参考参考文献和说明书还是必要的。

PS 中国大陆的特殊国情，使得本来眼花缭乱的指南，变得如此简洁，我们是该高兴呢，还是不高兴呢？

PPS 本着中心思想突出的原则，一些重症管理的通用原则省去（比如**那一套），大家请自行脑补。

PPPS 怎么觉得有点像给某些药做广告的意思？真的没有利益相关啊，谁让中国市场就这样呢。

k****1

学习了，见过一例脑梗塞患者持续癫痫发作抽搐不止，用安定静推，效果不显著，由于基层似乎医生也没特别治疗方法，多次安定静推，患者不再大发作，我也不懂这方面知识，平时输液时候，见患者还是抽搐，只是抽搐不到一分钟就好，但间隔五六分钟又抽搐，只是外表看患者看不出，但是摸患者胳膊才知道是抽搐。病例中也没见查什么，就有脑ct检查结果。每天就按脑梗塞输液，患者家属也没要求去上级医院，就那么稀里糊涂的治疗，到出院依然是没好转。后来就不知道情况了，学护理的也不懂什么，也不敢多嘴，就只好遵医嘱。对这个患者印象很深

踏**牛

豆版也来参加讨论，欢迎你，请你常来神内指教，并期待你更多精彩！

踏**牛

威灵仙翁 发表于 2016-3-13 12:41
癫痫持续状态是癫痫大发作的临床症状，治易豁痰宣窍，熄风定痫。发作时用梁剑波的乌沉益智散，生姜汤送服9~ ...

欢迎参与讨论，期待你的精彩，

s****u

苯**到底可以静脉滴注/推注吗？  

长*邓

接诊一个病脑后遗症的患儿，在下面静推**2mg/kg.镇不住，要求我们接诊，去了看了看情况，因没儿科病房支持，直接转上级医院了。临走时他们也没搞掂。