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患者女性,69岁,农民。
主诉:间断胸闷胸痛1年,再发加重伴喘息1天。
现病史:患者于1年前无明显诱因出现胸闷、胸痛,以胸骨后为著,呈持续性压榨性疼痛,伴大汗,恶心、呕吐,呕吐物为咖啡色物,口服“救心丸”不能缓解,持续约1小时,后就诊于我院急诊,急诊完善心电图、心肌酶等检查,以“急性前壁心梗”收入远,动态复查心电图及心肌酶,诊断急性前壁非ST心梗,给予抗栓、稳定斑块、扩冠等治疗,好转院,院外口服“阿司匹林、立普妥、欣康”等药物治疗,胸闷胸痛发作明显减少,2月前自行停药,1天前无明显诱因出现胸闷、伴喘息、气促,家中口服药物治疗,无缓解,为求进一步治疗入院。
患者自发病以来,精神差,睡眠差,进食差,尿量少,体重无明显变化。
高血压病史3年,血压最高达190/110mmHg,口服“依那普利”,未监测血压。
查体:血压200/110毫米汞柱,端坐位,喘息貌,口唇略紫绀,双肺呼吸音粗,肺底可及湿啰音,心律113次/分,律齐,未闻及明显杂音,腹软,无压痛,叩鼓音,肠鸣音正常,双下肢轻度水肿。
辅助检查:心电图:窦性心动过速。余化验如下:
目前诊断:考虑:冠状动脉粥样硬化性心脏
不稳定性心绞痛
陈旧性心肌梗死
心功能四级(NYHA)
高血压病3级 极高危
肺感染?
目前治疗方案:抗栓、调脂、稳定斑块、扩冠、改善循环、延缓心肌重构、改善心功能、抗感染等治疗。
讨论内容:1.您的诊断?
2.对于治疗有何意见?
3.究竟需不需要抗感染治疗?
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