病案讨论

平**敏

主  诉：发现血压升高10+年，双下肢水肿1+年，头痛1+周。

       现病史：患者10+年前反复测血压均高于正常值，最高达190/112mmHg，口服药物（具体用药用量不详）降压，血压未监测，2周前因药物吃完了停止服药至今。1+年前患者无明显诱因出现双下肢水肿，伴腰部不适，无畏寒、发热及寒战，无心累气促及呼吸困难，无腰痛、血尿等，于我院就诊查肝肾功能未见异常，予对症处理后患者好转出院。后患者水肿反复，2014年10月患者因"摔伤"于我院就诊时查白蛋白：26.3g/L，尿中带有PRO +3，予对症治疗后患者自动出院。后多次到*院就诊，查白蛋白19.8g/L，24小时尿蛋白定量10.91g/24h，尿微量白蛋白4209.8mg/L，心脏彩超示：左室壁增厚，三尖瓣返流（轻度），左室收缩功能未见异常。1+周前，患者无明显诱因出现头痛，伴有恶心、呕吐、胸闷，无心慌心累，无胸痛、呼吸困难等，患者为求进一步治疗，就诊于我院，门诊以"浮肿待诊？糖尿病；高血压"收入我科。

    患者10+年前体检发现血糖升高，因无症状未予进一步治疗，5+年前出现烦渴多饮，于外院确诊"糖尿病"并给予口服降糖药及胰岛素治疗（具体用药用量不详），血糖未正规监测。后双下肢反复出现皮肤感染，经久不愈，2011年于我院内科住院治疗，给予门冬胰岛素30R 8iu 三餐前皮下注射，血糖恢复正常后好转出院。出院后继续皮下注射门冬胰岛素30R，8iu 早晚餐前皮下注射，控制血糖，监测空腹及餐后血糖控制尚可。2014年10月患者因"摔伤"于我院住院期间血糖控制差，调整胰岛素剂型为门冬胰岛素30注射液早10u，午6u，晚12u，三餐前15分钟皮下注射。后患者一直在**医院随访，现胰岛素注射剂型为优必林70/30 早10U，晚12U皮下注射，血糖控制欠佳。

    患病来，精神状态差，食欲及睡眠欠佳，大便正常，小便量少。近期体重下降约5kg。

　　 既往史: 11+年前曾诊断为"肺结核"正规抗结核治疗半年，后复查钙化。否认肝炎病史，否认冠心病史，否认药物及食物过敏史，否认手术、外伤及输血史，预防接种史不详。

　　 个人史: 生于原籍，无长期疫区居住史，无性病及冶游史，无烟酒不良嗜好。

　　 婚育史: 已婚，配偶身体健康，非近亲结婚。育有三子，均体健。

　　 家族史: 家族中无遗传病及传染病史。

体 格检 查

                                体温:36.1℃ 脉搏:82次/分 呼吸:20次/分 血压:199mmHg/124mmHg。身高:180cm，体重:80kg。

    发育正常，营养中等，自动**，神志清醒，言语清晰、流利、对答切题，查体合作。皮肤色泽正常，弹性良好，腰背部皮肤轻度水肿。全身表浅淋巴结无肿大。头颅无畸形；毛发正常。眼裂正常，眼睑无异常，眼球运动正常，角膜透明，结膜正常，巩膜正常，瞳孔等大同圆、对光反应灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听力正常。鼻无畸形，鼻腔无阻塞，鼻中隔无偏曲，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。口唇色泽红润、无疱疹，牙齿发育正常、排列整齐，无牙龈肿胀、牙龈溢血，运动正常，口腔粘膜见两处溃疡，无出血，扁桃体无肿大，咽部无充血、水肿，咽部反射正常，悬雍垂居中，吞咽正常，颈部对称、无压痛、无静脉怒张，颈部血管无异常搏动、颈静脉怒张，气管居中，甲状腺对称，胸廓对称、无畸形，胸壁无水肿、无肿块，肋骨及软骨无压痛，呼吸节律正常，语颤正常，叩诊肺呈清音，肺下界正常，呼吸移动度正常，肺部听诊呼吸音清晰、未闻及干湿啰音了，左肺偶及少许哮鸣音，语音传导正常，心前区无隆起、无异常心尖搏动，心前区无隆起、无异常心尖搏动，心界正常，心律82次/分，心律整齐，听诊各瓣膜区心音正常、未闻及杂音、A2>P2，腹部平坦、呼吸运动正常、腹壁对称，腹部柔软、无压痛，肝肋下未扪及，胆囊未触及，脾肋下未触及，肋脊角无叩痛，肠鸣音正常。脊柱活动自如，双下肢凹陷性水肿，双小腿可见色素沉着，右足拇趾外侧及右足底外侧皮肤破溃，面积分别为0.5cm*1cm和1cm*1cm，左足第二趾点状皮肤破溃，少许瘀点，均无渗液流脓等。四肢运动及感觉未见异常，生理反射对称存在，病理征未引出。

辅助检查

   2016-02-15我院血常规示：MID% 10.2%，RBC 3.42x10^12/L，HGB 111g/L，HCT 31.3%，RDW-CV 15.4%。凝血全套示：FIB 4.56g/L。生化提示：LDH 342U/L，a-HBDH 323U/L，CK 613U/L，CK-MB 29U/L，TP 44.5g/L，ALB 21g/L，A/G 0.9，UREA,18.45mmol/L，CREA,296umol/L，Cyst-C 2.7mg/L，GFR 36.8ml/min，B2-MG 8.7mg/L，GLU 7.08mmol/L，TC 8.24mmol/L，TG 1.80mmol/L，LDL-C 6.27mmol/L，APOA1 2.08g/L，APOB 1.79g/L，K 3.12mmol/L，BNP 1809.7pg/ml。

        初步诊断:               

                 1、高血压急症；

                 2、2型糖尿病

                    糖尿病肾病

                    糖尿病足

                 3、高血压病（3级，很高危组）

                 4、低蛋白血症

                 5、高脂血症

                 6、低钾血症

旧**迹

需要讨论的内容是什么呢？

平**敏

各路高手指点一下诊断和治疗是否得当，有没有更好的治疗方案。

四***线

患者年龄。性别。职业？    想探讨治疗思路对否？

平**敏

患者68岁，男性，少数民族，职业为务农。就是想探讨诊断是否正确，治疗是否得当，各位高手请尽情发表高见，本人乐意受教提高。