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[微创] 剑突下胸腺切除术

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发表于 2016-2-29 20:57 | 显示全部楼层 |阅读模式

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1.剑突下胸腺切除术
胸腺切除术是胸腺瘤标准手术方案。最近来自日本的Motoki Yano等尝试使用剑突下入路和电视胸腔镜手术(VATS)开展微创胸腺瘤切除术。文章发表在近期的JTCVS杂志上。

患者,女,66岁,因胸部计算机断层扫描(CT)显示前纵隔肿物收入院。该肿瘤的最大径为2.6cm,诊断为胸腺瘤,患者的抗乙酰胆碱受体抗体阴性。三维重建图像显示肿物与左头臂静脉之间有足够的距离(3.0cm)。

患者取截石位,采用单腔气管导管全麻剑突下入路胸腺切除术。 在剑突下1-2cm处取3cm横行切口。离断腹直肌鞘的前层,并由手指沿剑突反面解剖。置入GelPOINT Mini并固定(作为单孔手术通道)。然后,通过GelPOINT Mini置入30度5-mm胸腔镜。冲入二氧化碳,压力为8mmHg,手术视野迅速扩大。LigaSure通过GelPOINT Mini的第二个孔插入。

使用LigaSure分离胸骨与心包之间,以及双侧胸膜和胸腺下极的结缔组织。使用LigaSure打开胸膜。右侧腋前线第5肋间做5-mm的胸壁切口。胸腺下缘,连接心包的脂肪和右侧膈神经通过该观察孔很容易找到。胸腺下缘的心包脂肪组织予以切除。使用LigaSure沿着膈神经分离胸腺左缘。分离上腔静脉和胸廓内静脉以暴露头臂静脉。

起源于胸廓内动脉的胸腺动脉分支容易暴露,通过LigaSure离断。SILS Clinch通过GelPOINT Mini的第二个孔插入。该Clinch(抓钳)用于牵引胸腺。必要时可交换胸腔镜和抓钳的位置。胸腺双上极可使用LigaSure离断,暴露甲状腺下静脉和左头臂静脉交界处。

进一步将胸腺向左侧和尾侧牵引以暴露胸腺静脉。仔细暴露胸腺静脉,由LigaSure离断。分离左侧胸腺后离断左侧胸腺动脉。最后,完成胸腺切除。插入胸腔引流管,并通过右胸切口放置在前纵隔。术中出血量极少,操作时间为96分钟。术后第一天拔除胸腔引流管。术后第三天出院,患者无任何术后并发症。

原文题目:Thymectomy using the subxiphoid approach


2.达芬奇机器人经剑突下入路治疗胸腺瘤
前纵隔肿瘤的手术方式已由原来的胸骨正中切口逐步被各种入路的微创手术所取代。胸壁外侧入路切除纵隔肿瘤的缺点是对侧膈神经和胸腺上极显露困难。来自日本的Takashi Suda教授等人报道了达芬奇机器人经剑突下入路治疗胸腺瘤的经验。

麻醉方式:单腔支气管导管全麻。**:双手和双腿外展仰卧位。

首先,距剑突下1cm处行3cm的横切口,从剑突分离腹直肌后垂直切割腹直肌筋膜。无需切除剑突。胸骨背面用手指进行钝性分离。

然后,将专为单孔手术设计的X-gate或GelPOINT MiNi套管置入剑突下切口,通过该套管充8mmHg 的CO2。用LigaSure V和5mm的30°镜分离胸骨后胸腺。然后,解剖纵隔胸膜打开双侧胸腔。A:双侧腋前线第六肋间做25px的皮肤切口,通过切口插入达芬奇外科系统。

达芬奇外科手术系统置于患者头端。12mm摄像机插入剑突下套管,设达芬奇摄像范围。机器人臂安装在双侧第六肋间,右臂持单极抹电刀和手臂持双极抓钳(图1)。术中助手操作自主抓持器(专为单孔手术设计的45cm镊子)牵引胸腺以确保手术视野暴露良好。使用双极EndoWrist血管密封器切断胸腺静脉。胸腺切除后放入袋子通过剑突下切口取出,随后留置20F的引流管。
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图1

编者按:机器人剑突下联合双侧胸壁切口胸腺切除术治疗胸腺瘤患者比传统的单侧胸腔镜手术暴露更彻底,手术更安全,作者报到了三例胸腺瘤患者,均取得了良好的疗效。去年开始国内胸外科医生陆续报道了经剑突下切口联合双侧累缘下切口治疗胸腺瘤,这两种术式本书并无明显区别。对于有经验的胸外科团队可以选择性尝试(VATS或Robotic)。


3.剑突下单孔治疗手汗症

先前小编介绍过剑突下单孔治疗胸腺瘤、肺叶切除和双肺转移瘤切除,本文小编介绍来自**的Bing-Yen Wang教授报道的一例经剑突下单孔治疗手汗症患者的经验。

患者取平卧位,双腔气管插管麻醉。行剑突下2cm切口,手指钝性剥离形成剑突下切口至胸腔的隧道。使用10mm的0°镜通过剑突下切口插入进行手术。明确T2(第二肋间)和T3水平(第三肋间)交感神经干后予以电灼切断。
2.webp.jpg
手术示意图

左右侧交感神经以类似方式进行手术。术中测量掌心温度,以确保手术成功。用小吸管抽空胸部残留空气。此外,闭合伤口时麻醉师予以膨肺。总手术时间约60min,失血量10ml。患者第二天出院。随访6个月无代偿性出汗。

小编寄语:先前已有文献报道剑突下入路治疗胸腺瘤和肺叶切除,该文献报道经过剑突下入路治疗手汗症,虽然技术层面没有很大的创新性,但是对于手汗症来说是一种可选的手术路径。患者术中无需变换**,同时剑突下切口应可进一步缩小。

原文题目:Subxiphoid single-incision thoracoscopic bilateral ablative sympathectomy for hyperhidrosis




发表于 2016-2-29 21:13 | 显示全部楼层
胸腔值得学习!
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