房颤抗凝药物选择的15个要点

z****8

房颤患者的卒中和死亡风险较高，通过口服抗凝药物（OAC）可大大降低这种风险。随着多种新型口服抗凝药物（NOAC）投入临床使用，临床医生面临着不同的选择。研究者对几项NOAC关键试验进行了回顾。以下是非瓣膜性房颤（NVAF）患者卒中预防中OAC的选择要点：

1、NVAF患者的卒中和死亡风险较高，通过口服抗凝药物可显著降低这种风险。

2、四项NOAC关键性随机试验中有30%的NVAF患者患有冠状动脉疾病（CAD）。联合使用OAC和抗血小板药物会显著增加大出血风险。

a．对于NVAF合并CAD的患者，单用一种NOAC最好（适用于所有的NOAC）。在选定的患者中，根据个体风险和冠脉解剖情况长期加用阿司匹林仍为适应症。

b．对于接受PCI且需要三联抗栓治疗（OAC阿司匹林第二种抗血小板药物）的患者，需良好的控制维生素K拮抗剂的剂量（TTR＞70%，INR范围2.0-2.5）或选择NOAC。

c．NVAF合并外周动脉疾病（PAD）患者的药物选择与NVAF合并CAD患者相似。

3、对于未接受充分OAC治疗的NVAF患者，复律与1月内临床栓塞事件风险升高5-7%相关。NVAF消融后无症状脑部病变较常见（10-15%的患者），但其临床意义和影响尚不确定。

a．维生素K拮抗剂仍为NVAF复律患者的标准治疗。NOAC在安全性和有效性方面有特殊的优势，正在进行的试验将提供更多关于安全性和有效性的信息。

b．华法林仍为接受NVAF消融患者的OAC标准选择。不间断的达比加群、阿哌沙班或利伐沙班可作为替代方案，使用华法林的患者在复律时需要用肝素桥接。

4、植入机械瓣膜的患者或中重度风湿性心脏病二尖瓣狭窄的患者不适合接受NOAC治疗，应给予维生素K拮抗剂。

a．伴有其他瓣膜异常（如二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣关闭不全及主动脉瓣狭窄）的患者使用NOAC（特别是阿哌沙班或利伐沙班）或维生素K拮抗剂是安全的。

5、接受高质量维生素K拮抗剂治疗（TTR＞70%）的患者发生血栓和出血的风险较小。

a．TTR＞70%的患者继续接受华法林治疗是合理的。既往有并发症、SAMe-TT2R2评分较高或基于患者个人偏好，可考虑将华法林换成NOAC。

6、存在1个卒中危险因素（除了性别）的NVAF患者发生卒中的风险为中等。

a．除了性别存在1个卒中危险因素的患者，基于有限的达比加群或阿哌沙班临床试

z****8

沙发，沙发，沙发