心慌呼吸困难,气短十余天...

踏**牛

病    例，  男，56岁，农民,
主    诉,    因心慌呼吸困难,气短十余天来诊,
现病史,    该患者反复咳嗽咳痰5年余,平时用点止咳化痰及消炎药物(药物不详),一年前自觉咳嗽咳痰加重,呼吸受限,劳累时心慌,无其它症状,未作治疗,近十天心慌,呼吸困难,气短加重来诊.
既往史,    既往身体康建,吸咽史30年,每天30支左右,无饮酒史,无遗传及过敏史.
体   检： T 36.5℃，P 104次/分，R  60次/分。BP135/85mmHg  ,呼吸急促，紫绀，两肺底有细湿啰音,其它余(-),




血气分析及胸部ct如下:

登录/注册后可看大图

登录/注册后可看大图

登录/注册后可看大图

登录/注册后可看大图

登录/注册后可看大图

登录/注册后可看大图

登录/注册后可看大图

登录/注册后可看大图

请根据现有信息讨论

1,诊断
2,诊断依据
3,鉴别诊断
4进一步检查
5,治疗方案

w****0

诊断考虑：慢支 慢阻肺 右肺肺大泡 肺心病 心衰 II型呼衰 呼酸并代碱 低钙血症 低钠血症 继发性红细胞增多症

诊断依据：
1.中年男性56岁，吸咽史30年,每天30支左右。
2.反复咳嗽咳痰5年余,平时用点止咳化痰及消炎药物,一年前自觉咳嗽咳痰加重,呼吸受限,劳累时心慌,无其它症状,近十天心慌,呼吸困难,气短加重
3.体   检： P 104次/分，R  60次/分。BP135/85mmHg  ,呼吸急促，紫绀，两肺底有细湿啰音
4.辅助检查：血气分析提示：PCO2升高，PO小于60，PH小于7.35，BE 13，考虑II型呼衰 呼酸并代碱 低钙血症 低钠血症，HGB明显升高。BNP大于1000。胸部CT提示胸廓呈桶状，右肺可见肺大泡

鉴别诊断：
1.支气管哮喘：多在儿童或青少年期起病，常有家庭或个人过敏史，常有烟雾、香水、油漆、灰尘、宠物、花粉等**性气体或变应原接触史，常见症状是发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，发作时两肺布满哮鸣音，缓解后症状消失，哮喘的气流受限多为可逆性，其支气管舒张试验阳性。
2.支气管扩张：男多于女，常见的症状为慢性咳嗽、咳痰、咯血、咳脓性痰和反复肺部感染，查体常有肺部固定性湿性啰音，部分胸部X片显示肺纹理粗乱或呈卷发状，高分辨CT可见支气管扩张改变。
3.肺结核：可有午后低热，乏力，盗汗等结核中毒症状，PPD、结核抗体可阳性，痰检可发现结核分枝杆菌，胸部X线片检查可发现病灶。
4.肺癌：多见中老年，有慢性咳嗽、咳痰或者**性干咳，胸部X线片及CT可发现占位病变或阻塞性肺不张或肺炎，痰细胞学检查，纤维支气管镜检查+活检可有助于明确诊断。
5.肺栓塞：多有下肢深静脉血栓病史，表现为突然出现呼吸困难，剧烈胸痛，咯血，查体呼吸和心律增快，肺部罗音，肺动脉瓣第二心音亢进。胸片呈现肺部斑片状或楔状阴影，盘状肺不张一侧膈肌抬高，肺动脉增粗和局限性肺纹理减少。血气分析PaO240%;血乳酸脱氢酶>450U,谷草转氨酶(AST)和肌酸磷酸激酶(CPK)正常血红素增高。肺血管造影或者CTA有助于诊断。

进一步检查：血常规、肝肾功能、凝血、心脏彩超、肺功能、痰细菌真菌检查

治疗：吸氧，若存在肺部感染给予抗感染治疗，同时进行痰细菌培养、细菌涂片检查，舒张支气管、利尿、扩血管治疗，纠正电解质紊乱，必要时呼吸机治疗，患者病史时间长不排除存在低蛋白血症。由于患者存在心衰，加之继发性红细胞增多存在下肢深静脉血栓形成风险，在治疗过程中需警惕。

个人浅见

踏**牛

ww2sxy520 发表于 2016-2-27 17:06
诊断考虑：慢支 慢阻肺 右肺肺大泡 肺心病 心衰 II型呼衰 呼酸并代碱 低钙血症 低钠血症 继发性红细胞增多 ...

老师你好,谢谢你参与讨论,没权送积分,我只能给你送花了,

w****0

踏青老师太客气，我们感谢您提供病例让我们学习

S****3

ww2sxy520 发表于 2016-02-28 18:57:46
诊断考虑：慢支 <!--IIYITAG:8:manzhufei-->慢阻肺<!--IIYITAG:/ ...

王主任！太牛了！分析得真认真！就是胸部CT我不会看啊。望王主任能教教！

--------------------
此消息发自iPhone版诊疗助手

海**士

慢性支气管炎、
肺功能检查、心电图、动脉血气分析

--------------------
此消息发自iPhone版诊疗助手

m****3

有没有气胸，我这看不大清楚
--------------------
此消息发自Android版诊疗助手

m****3

如果意识清晰的话，可以带无创呼吸机，如果意识不清，就上有创，其余常规处理
--------------------
此消息发自Android版诊疗助手