肠外瘘旁伤口及皮肤护理

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如何根据瘘管类型，流出物的特点，瘘口旁有无伤口及周围皮肤情况选择合适的现代敷料、造口袋，充分引流收集渗漏液，保护伤口及皮肤？湖南省肿瘤医院护士长彭翠娥针对不同的肠外瘘特点对患者采取不同的护理方法，充分引流，治疗保护瘘口周围皮肤，保护瘘口旁伤口，促进伤口愈合，以达到减轻病人痛苦，提高生活质量的目的。

       专家简介：彭翠娥，主管护师，硕士，湖南省肿瘤医院护理部教学护士长，湖南省护理学会教育委员会委员，湖南省健康管理学会康复专业委员会委员，湖南省科普作家协会护理专业组委员。在国内学术期刊发表科研论文10多篇，其中核心期刊4篇。多次获得湖南省护理学会优秀论文奖、湖南省自然科学学术论文奖。  肠外瘘是主要继发于手术、创伤和疾病后的一种严重并发症，据统计，继发于手术后者占81.2%。在临床工作中我们注意到，肠外瘘旁伤口及皮肤护理是整体护理中的重点和难点之一。

       瘘口旁有伤口，则瘘口的排泄物容易渗漏到伤口和皮肤，影响伤口愈合，引起皮肤糜烂、疼痛或感染，增加了病人经济负担、身心痛苦和医务人员工作量。以往主要采用有效引流和粘贴造口袋的方法收集渗漏液，周围皮肤涂氧化锌软膏保护，但瘘口旁的伤口又影响造口袋的使用。2009年6月～2012年10月，我们对8例肠外瘘病人采用现代敷料及造口护理用品，充分引流，控制感染，联合应用肠外和肠内营养支持，加强心理护理和基础护理取得满意的临床效果，现报告如下。

       ■临床资料

       本组8例病人，男性7例，女性1例；年龄44～71岁，平均58.8岁，均为高流量瘘。肠瘘液量每天500～3000ml，经手术治疗愈合5例，非手术治疗自愈2例，死亡1例。

       主要材料包括：蕈型引流管、藻酸盐敷料、防漏膏、溃疡粉、3M无痛皮肤保护膜，1903一件式大底盘造口袋，1910一件式尿路造口袋，两件式尿路造口袋，康惠尔溃疡贴，增强型透明贴。

       瘘口护理包括充分引流，治疗保护瘘口周围皮肤，保护瘘口旁伤口，促进伤口愈合。本组针对不同的肠外瘘采取不同的护理方法，以下分别进行介绍。

       ■案例1

       本组有2例直肠癌Miles术后肠梗阻，肠粘连松解术后，手术切口部分裂开分别为12cm×8cm×2cm和16cm×6cm×4cm，均为高位高流量肠外瘘，有肠液流出2500～3000ml/日，由于漏出的大量小肠排泄物具有化学**性使皮肤糜烂、红疹、脱皮、剧痛，导致伤口愈合困难，且不便于造口袋的粘贴，严重影响病人生活质量。

       瘘口旁伤口及周围皮肤护理

       ①保护：用生理盐水彻底冲洗清洁伤口瘘口周围皮肤，无菌纱布拭干，破损皮肤涂洒溃疡粉于表面，吸干渗液，再轻轻弹去，然后贴3M皮肤保护膜，可避免瘘口附近皮肤受流出物的直接**，同时也防止因经常更换造口袋而造成皮肤受损。伤口部位洒溃疡粉，铺一层藻酸盐敷料，再以防漏膏覆盖，选择底板柔软的1903一件式大底板透明造口袋，据瘘口及伤口形状裁剪造口底板，在透明袋外面和底板裁剪口相对部位各贴一片直径为1cm的增强型透明贴，把底板护胶纸分段剪断后再贴回，用止血钳夹住近端及远端瘘管、引流管及营养管末端，经造口袋上透明贴处穿刺孔拉出，撕去底板护胶纸，轻轻按压，在操作过程中用吸痰器随时吸去渗漏肠液。

       ②固定：由于咳嗽、肠蠕动，近端引流管特别容易脱出，用边缘剪成锯齿状的两条增强型透明贴将引流管包裹固定在造口袋上，外加两条布胶布交叉固定，瘘口引流管下部皮肤加贴增强型透明贴，可使造口袋粘贴时间明显延长。

       ③换药：近端引流管每日引流肠液约2200ml，经瘘口流入造口袋内每天大约600～1000ml。视瘘口渗漏情况，10天内每天换药一次；待渗漏液减少，伤口明显缩小变浅后2～3天换药一次，拔除近端瘘管引流管；一周时瘘口周围皮肤糜烂愈合；4周时伤口周边皮肤开始爬行，使用水胶体敷料保护伤口，伤口皮肤分别在7周、8周时完全愈合，分别于9周、10周时手术治疗关闭瘘口痊愈出院。

       其他护理措施

       禁食、补充充足VitC；遵医嘱给予醋酸奥曲肽0.2mg，皮下注射Bid，减少胃肠液分泌；近端瘘管置多孔蕈型管充分引流；远端瘘管置营养管给予肠外营养TPN，自制流汁。

       现代敷料

       溃疡粉是一种水胶体敷料，由亲水胶态微粒的明胶、果胶和羧基甲基纤维素混合而成，可吸收部分渗液，进行“自溶清创”，同时局部微环境得到改善，保持伤口湿润，促进肉芽生长和上皮形成。藻酸盐是一种现代敷料，具极强的吸水性，可吸收伤口内的渗液和伤口深层的细菌，创造有利于伤口愈合的微环境，使清疮快速有效地进行，促进肉芽组织形成，适用于慢性和感染性伤口的治疗。

       ■案例2

       本组有一例膀胱癌全膀胱切除，回肠代膀胱术后并发小肠高位瘘，肠液从裂开伤口10cm×4cm×2cm流出来，每天600～1000ml，伤口中放置引流管从造口袋上穿刺孔引出，瘘口早期予以低负压持续吸引，一周后流量减少拔除引流管。

       选择1903一件式造口袋

       选择粘贴1903一件式大底板透明造口袋（也可选择附有接管的开关式伤口无菌收集袋）保护瘘口周围皮肤，从造口袋上方剪孔，用藻酸盐引流条伤口换药每天1～2次，换完后用透明膜封闭袋上剪孔。优点是病人可以带引流管和造口袋下床活动，避免了压疮、下肢深静脉血栓及肺部感染等并发症发生，同时能准确观察记录渗漏液颜色、性质、量的变化，便于观察治疗伤口，保护伤口周围皮肤，操作简单方便，病人舒适感增加，经济实用美观，大大减少医务人员工作量。若正确使用，可达7天之久更换。3周瘘口伤口愈合出院。

       ■案例3

       本组有一例晚期结肠癌病人，女性，50岁，放化疗后，先后因复发、转移、梗阻行手术七次，出现小肠高位瘘，入院时瘘口周围皮肤糜烂破损，已形成表浅溃疡，瘘口旁伤口4cm×3cm×0.5cm，周围皮肤明显凹凸不平，造口袋难以粘贴。

       护理方法

       选择底板柔软的两件式造口袋（视伤口大小也可选择开关式的伤口无菌收集袋），便于冲洗换药，在位置凹陷明显处用防漏膏和水胶体敷料补片垫平，一层防漏膏一层水胶体敷料补片，补片下小上大垫平，在伤口处粘贴康惠尔溃疡贴保护，再粘贴造口袋，剩余皮肤护理和贴袋方法同上，一周后瘘口周围皮肤糜烂溃疡愈合，3周后瘘口旁伤口愈合，7周时瘘口在生物蛋白胶辅助下愈合。注意如周围皮肤破损表浅先洒溃疡粉，喷无痛保护膜；如皮肤损伤达角质层，渗液较多，则先贴水胶体保护皮，更换时间视渗液及保护皮溶解情况而定；再用防漏膏和水胶体补片垫平。建议这些皮肤保护剂要尽早使用和及时更换，能起到事半功倍的效果。

       ■体会

       肠外瘘治疗护理复杂而繁琐。在护理时，我们必须首先观察评估瘘口部位、类型、路径、大小、流出物性状及伤口周围皮肤情况，病人营养健康状况，有无伴随疾病，确定瘘口伤口皮肤护理需求，运用现代伤口湿性愈合理论和造口护理方法，视瘘口伤口大小、组织受损深浅、渗液多少选择合适的现代敷料和造口护理用品，针对不同的肠外瘘病例进行个体化护理。早期有效地清除和收集渗漏肠液，避免腹腔内感染和由此引起全身感染，促进肠外瘘旁伤口愈合和对肠外瘘周围皮肤有效的保护，减轻病人痛苦和心理压力，促进疾病恢复，实践证明这些方法实用有效，为促进肠外瘘患者康复、提高其生活质量提供可靠保证。当然，瘘口护理只是肠外瘘病人护理工作中的一个方面，还应强调对病人实施整体护理，只有这样才能获得满意效果。

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楼主详细分享了关于肠外瘘旁伤口及皮肤护理，对于我们护理工作很有帮助。