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[病例讨论] 麻醉误诊一例

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发表于 2016-2-25 19:50 | 显示全部楼层 |阅读模式

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2015-08-01韩传宝 周钦海 丁正年《临床麻醉学杂志》

患者,男,78岁,62kg。腹痛1 d急诊入院,BP 105/65mm Hg,HR 96次/分;心脏各瓣膜未及病理性杂音,全腹压痛、反跳痛(+)。

主诉既往无冠心病史。WBC 1.8×109/L,RBC 4.46×1012/L,Hct 40%,Pit 32x109/L;凝血酶原时间(PT)14 S,部分凝血活酶时间(APTT)40 s;谷丙转氨酶(ALT)1 000 U/L,谷草转氨酶(AST)2 731 U/L;血清肌钙蛋白I(cTnI)为阴性,肌钙蛋白T(cTnT)0.89 ng/ml(参考值0~0.1 ng/ml),肌酸激酶同工酶(CK-MB)300 U/L(参考值0~25 U/L);ECG(6 h前外院查)示窦性心律,T波倒置,HR 86次/分;腹部立位平片示左膈下游离气体可能。

初诊为消化道穿孔,拟在全身麻醉下行剖腹探查术。入室HR 100次/分,SpO2 95%,左桡动脉穿刺,IBP134/74 mm Hg,pH 7.415、PaO2 71 mm Hg(吸空气)、Sa02 95%、PaCO2 22.8 mm Hg、K+5.2 mmol/L、Na+142mmol/L、iCa2+0.84 mmol/L、BE-10 mmol/L。

麻醉诱导给予**2 mg、依托咪酯15 mg、**0.2 mg和顺式阿曲库铵8 mg,并适当加快输注6%羟乙基淀粉,气管插管顺利。设VT 500 ml,RR 12次/分,行IPPV通气,气道峰压(PIP)18cmH2O。以丙泊酚和**维持麻醉,术中IBP 80~130/40~70 1mm Hg,HR 70~100次/分,PaO2 450~500 mm Hg,PIP 17~19 cm H20。

手术探查未发现明确的消化道穿孔,仅在肠壁上发现疑似有穿孔的脓苔附着点,行单纯修补。手术历时110 min.输6%羟乙基淀粉1 000 ml,复方乳酸钠500 ml。手术结束时PIP突然升至27 cm H2O,SpO2降至94%,IBP降至95/46 mm Hg,HR为75次/分。

急查血气:pH 7.15、PaO2 98 mm Hg(纯氧)、SaO2 94%、PaC02 67.4 mm Hg、K+5.1 mmol/L、Na+144 mmol/L、iCa2+0.97 mmol/L、BE-8 mmol/L,考虑为急性肺水肿,给予去乙酰毛花苷注射液0.2 mg,**20 mg,并加用PEEP 5 cm H2O,治疗效果不明显,监护Ⅱ导联心电图出现明显T波倒置,怀疑心肌梗死。

心内科会诊,查十二导联心电图示,Ⅱ、Ⅲ、AVF、V2一V6导联ST段明显弓背向上抬高,诊断为急性心肌梗死。随后给予小剂量肝素和低剂量艾司络尔等治疗。术毕带管送ICU,术后6 h病情恶化,术后8 h死亡。

讨论

近年来,冠心病的发病率逐年增高,合并冠心病进行非心脏手术的患者越来越多。外科、麻醉科等相关科室有责任对患者的疾病诊断以及能否耐受手术作出正确的诊断与评估。

病例仅凭外院腹部平片所示的膈下游离气体可能和急腹症症状,贸然实施剖腹探查手术,显得过于草率;而麻醉医师深信外科医师的诊断,对围术期心肌梗死(perioperation myocardial infarction,PMI)经验不够,将腹痛为主要表现的急性心肌梗死误诊为急腹症,结果雪上加霜,导致患者死亡。

PMI的临床表现多种多样,典型症状是胸骨后、心前区疼痛,但老年患者临床症状不典型的较多,易漏诊、误诊。据统计,国内约有20%~60%的非致命性心肌梗死未能被及时发现。本例患者是广泛前壁、侧壁和下壁心梗,表现为急腹症的原因可能与心膈面心肌梗死后**膈神经导致的牵涉痛,也可能与下壁梗死的代谢物**了迷走神经有关。

按照WHO诊断标准,PMI的确诊要求下列三个条件中至少有二项符合:(1)缺血性胸痛症状;(2)心电图动态改变;(3)血清心脏标记物升高。其中,心电图检查具有快速、无创、直观等特点,常是接诊后首查的项目。虽然,T波的改变可与胸痛同时或在胸痛持续数分钟后出现,但心电图的变化受心肌损伤的范围、大小、部位和穿壁深度等因素的影响,常需动态观察,典型的病理性Q波的阳性率并不高(约50%),且一般要在心肌梗死后6~14 h后才可出现。目前,心肌酶学仍是诊断PMI的常用指标,但其变化常延迟,主要是由于受损心肌血流少,需经淋巴系统将已释放的心肌酶缓慢释放入血所致。一般约4~8 h后才会升高。其中,AS3"非心肌细胞特有,一般在PMI后6~8 h升高,维持升高时间短(48~72 h),其诊断敏感性和特异性均不理想。CK MB约98%存在于心肌内,其特异性高于AST,一般在PMI后4~8 h升高,10~24 h达峰,但其持续时间也较短(48~72 h),可用于PMI的早期诊断。cTnT在肌营养不良多发性肌炎及慢性肾功能不全患者血中可有不同程度的升高;但cTnI仅存在于心肌内,具有高度特异性。cTnI和cTnT在血中敏感时问(可检测)为8~12 h,峰值时间为10~24 h,持续时间分别为5~10 d和5~14 d。虽然用cTnI诊断PMI的敏感性和特异性可达100%,但在心肌梗死早期诊断的敏感性低,判断不慎可致漏诊。

按上述标准,本例患者基本可确诊PMI。实际上,对本例术前心电图已有T波倒置且已有心肌酶谱升高的高龄患者,应高度怀疑心肌梗死,至少应在急诊入院时再次检查心电图,增加诊断心肌梗死的机会。PMI多是由于冠脉不稳定性斑块破裂所致,在应激状态儿茶酚胺使冠脉切应力增加,触发粥样硬化斑块破裂致急性冠脉血栓形成。手术和术后疼痛使患者儿茶酚胺大量分泌,心律和血压升高导致心肌供氧与需氧失衡,同时术后的促凝环境进一步促进斑块破裂和冠状动脉内血栓形成。术后发生心肌缺血多于术前和术中,术后心肌缺血的发生有两个高峰期,早期为术后o~3 d,晚期为术后4~7 d。67%心肌缺血事件发生在麻醉苏醒期以及术后2 h内。围术期心肌缺血的监测与诊断主要依赖于心电图,连续12导联心电图监测心肌缺血敏感性为61%~90%,特异性为66%~97%。监测心肌缺血的敏感导联集中在Ⅱ、Ⅲ、V3、V4、V5导联。当心电图出现具有诊断价值的异常表现时(如新出现的ST段抬高),不应等待生化标志物的结果而延误诊断与治疗。另外,有条件的医院可行经食道超声心动图监测,其监测心肌缺血的敏感性较高,在心肌缺血发生时阶段性室壁运动异常早于心电图的改变。

本病例由于主观重视不够,客观经验不足,导致悲剧发生,教训深刻。总结本病例,首先,应加强对PMI的认识,提高对心电图和心肌酶谱异常的认知度;其次,对高龄患者的术前评估应高度重视,不能被多项指标的异常而扰乱了诊断;第三,对老年急诊患者应常规检查心电图,对以腹痛为主要症状的患者,应想到有发生PMI的可能,对腹痛不明而心电图正常者,应行心肌酶谱检查及心电图动态观察,以免延误诊断,避免盲目手术。

评分

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绿茗 + 1 感谢超版分享麻醉病例讨论!活跃和支持版块.

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发表于 2016-2-26 04:52 | 显示全部楼层
感谢超版分享麻醉病例讨论!活跃和支持版块的临床专业氛围
发表于 2016-2-26 08:33 | 显示全部楼层
一老一小要注意,老的病史多,表现不典型,需要更仔细的查体和必要的辅助检查,小的描述不准确,
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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2016-2-29 16:30 | 显示全部楼层
学习了,病例不错,当医生就要想到可能发生的一切。但是,假如可能诊断太多,检查过多,医保和病人又说乱检查,呵呵。
发表于 2016-3-4 09:46 | 显示全部楼层
心梗被误诊的概率很高的
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