《喜迎新春佳节分享临床病例思考》：右膝部不适跛行1月余

k****1

一般情况：患儿，男，4岁。
主诉：右膝不适跛行一月，伴咳嗽三天，加重一天。
现病史：患儿一月前无明显诱因出现右侧膝部不适，关节不疼痛，在山东大学齐鲁儿童医院就诊，按“膝关节腔积液”给予口服药物2周（具体药物不详）症状缓解，但仍然膝部不适并跛行，***前3天感冒出现咳嗽，体温正常，咳嗽为阵发性干咳，口服止咳消炎药物两天，晨起后以及活动后咳嗽加重，为求进一步治疗，遂来我院儿科就诊，患儿发病以来，精神不振，食欲差，睡眠尚可，大小便无异常。
既往史：平素身体健康，否认肝炎结核等传染病及接触史，否认药物、食物过敏史，无长期服药史，预防接种按当地计划进行，无漏种，无不良反应。
个人史：患者生于原籍，无外地久居史。智力与体格发育同正常儿童。
家族史：父母身体健康，非近亲结婚，无家族性遗传病史及传染病史。
体格检查：
T:36.5 °c       P 100 次/分      R:25次/分     体重：16KG
发育正常，营养一般，神志清，精神差，查体合作，皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，无肿块，睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。双侧乳突无压痛，双耳无异常分泌物，听力正常。口唇无紫绀咽部充血，扁桃体不大。颈软对称，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，胸壁无静脉曲张，两侧呼吸动度相等，两肺叩诊音浊，呼吸音粗，可闻及散在的痰鸣音。心前区无隆起，触诊无震颤，心律100次/分，律齐，心音正常，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平软，腹壁无静脉曲张，腹部无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双肾无叩击痛。脊柱、四肢无畸形，上肢各关节无红肿，左下肢关节正常活动，右下肢膝部关节肿胀不适，但无压痛，膝腱反射和跟腱反射存在，各病理反射阴性。
辅助检查：
膝关节B超：右膝关节髌上囊探及宽约0.23cm的液性暗区。
胸片：心肺未见异常
综上所述：
1：该患儿还需什么检查？
2：初步诊断是什么？
3：请老师们给些治疗意见？

b***q

是否要考虑寄生虫游走引起的反应性关节炎及嗜酸性肺浸润

H****U

患儿有无外伤史

k****1

HOUXIANGRU 发表于 2016-2-24 09:02
患儿有无外伤史

未发现外伤过，但四岁孩子调皮伤到也不无可能，只是家属表示没有见到摔碰

a****生

根据楼主提供的信息，试着回答以下问题：
1：该患儿还需什么检查？
实验室检查对反应性关节炎的诊断并无特异性。但是，对判断其病情程度，估计预后及指导用药有一定意义。主要的实验室检查项目包括：
　　①辅助检查：血常规检查、尿常规和血沉和C-反应蛋白，粪常规+虫卵查找。胸部CT或MRI。
　　②细菌学检查：中段尿、便及咽拭子培养有助于发现反应性关节炎相关致病菌。但是，由于培养方法、细菌特性及取材时机的不同，常出现阴性培养结果。目前，反应性关节炎诊断中，可进行常规抗体检测的微生物包括沙门菌、耶尔森菌、弯曲菌、衣原体、淋球菌、伯氏疏螺旋体、乙型溶血性链球菌。此外，以PCR检测衣原体及病毒的方法在反应性关节炎诊断中亦很有意义。
　　③HLA-B27测定：HLA-B27阳性对反应性关节炎的诊断、病情判断乃至预后估计有一定参考意义。但是，HLA-B27测定阴性不能除外反应性关节炎。
　　④自身抗体及免疫球蛋白：反应性关节炎患者的类风湿因子、抗核周因子及抗核抗体均阴性，而血清免疫球蛋白IgG、IgA、IgM可增高。这些指标测定有助于反应性关节炎的诊断及鉴别诊断。
　　⑤关节液检查：关节液检查对反应性关节炎诊断及与其他类型关节炎的鉴别具重要意义。反应性关节炎的滑液中可有白细胞及淋巴细胞增高，黏蛋白阴性。关节液培养阴性。利用PCR、间接免疫荧光及电镜技术可在部分患者的滑膜及滑液中检测到菌体蛋白成分。
2：初步诊断是什么？
反应性关节炎；间质性肺炎可能大。典型反应性关节炎的诊断一般不难。但对不典型的病例则需仔细询问病史及查体。一过性或轻症患者的肠道及泌尿道感染往往对诊断很有帮助，需仔细询问。患者除膝关节不适外，其它提示诊断的线索较少，但体检却有膝关节积液。所以，要考虑不典型反应性关节炎。鉴于患者咽部充血，两肺叩诊音浊，呼吸音粗，可闻及散在的痰鸣音。需进一步查找引起肺间质性病变的病因。
3：治疗意见？
反应性关节炎的发病诱因、病情程度及复发倾向因人而异。因此，治疗上应强调个体化及规范化的治疗。一般来讲，非类固醇抗炎药（NSAIDs）为反应性关节炎的首选药物。近几年的研究表明，慢作用抗风湿药（SA**s）对反应性关节炎有较好的治疗作用。关节炎本身不是应用激素的指征。对应用NSAIDs或SA**s无明显效果，而且症状严重的关节炎患者，可给予小剂量**10～20mg/d，短期应用，症状缓解后尽快减量。对于从尿、便及分离或咽拭子培养出细菌的患者，应给予对革兰阴性菌敏感的抗生素或根据药敏试验进行治疗。有肠道寄生虫患者，同时给予驱虫治疗。

旧**迹

从不除外风湿免疫系统疾病。

k****1

anne医生 发表于 2016-2-24 13:00
根据楼主提供的信息，试着回答以下问题：
1：该患儿还需什么检查？
实验室检查对反应性关节炎的诊断并无 ...

我看到医生初步诊断是，关节积液，急性支气管炎，治疗方案是抗炎抗病毒治疗，所以分享出这个病例，看看老师们的看法

m****n

建议查一下抗o以及免疫相关的检查吧！必要时关节液穿刺检查的
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此消息发自Android版诊疗助手

蓬*松

关节积液。看穿刺结果报告

k****1

蓬莱松 发表于 2016-2-24 21:11
关节积液。看穿刺结果报告

好的，谢谢建议！感谢参与讨论

x***3

《喜迎新春佳节分享临床病例思考》活动——右膝部不适跛行1月余
学习学习。。。。。。

a****生

活动即将结束，请老师及时总结病例，预祝取的好成绩！

k****1

    由于种种原因在基层医院，医技有限，在病例中看到辅助检查有

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这个是入院时在其他医院检查结果

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这是出院前的检查结果。

上述病例中显示该患者初步诊断是:
1.关节腔积液2急性上呼吸道感染

本院医生的治疗方案是：抗炎抗病毒减轻水肿，治疗一周，患者出院。之后未跟踪调查，患者未***复诊。
我是护理人员，分享出来目的是想看老师们分析指教。

k****1

另外5楼https://bbs.iiyi.com/forum.php?mod=redirect&goto=findpost&ptid=3122712&pid=15154480
我认为anne医生老师分析的极其经典，值得学习。

雅*

anne医生 发表于 2016-2-24 13:00
根据楼主提供的信息，试着回答以下问题：
1：该患儿还需什么检查？
实验室检查对反应性关节炎的诊断并无 ...

安老师分析的很好，学习了~~~~

卖*

4岁的孩子，膝关节不适，是不是应该更多考虑运动系统功能。
运动系体格检查可以更详细一点。
临床见膝关节痛很多都是肌肉、筋膜的原因。比如相关的膝关节、髋关节、踝关节活动度、压痛都要仔细找找。