活动后胸闷，气短半月余

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          病                                                   例
      
        姓名：李XX                                    职业：农民
        性别：女                                       工作单位： 无
        年龄：29岁                                    现住址：   XX县  XX村
        婚姻：已婚                                    病史陈述者：患者本人，可靠程度：可靠
        出生地：   河北省  XX县                就诊时间：2015-03-15 09:00
        民族：汉族                                    记录时间：2015-03-29  20:00
                              
                                                     
       主诉：    活动后胸闷，气短半月余
       现病史：  患者于半月前开始活动后出现胸闷，气短，伴有头晕（既往曾有2次晕厥，时间以记不清）、乏力，不能耐受长距离运动，上楼时症状更明显，休息片刻后可缓解，曾在某诊所按‘气虚’治疗不见好转。而来本诊所。
       患者自发病以来，神清，精神弱，睡眠差，饮食可，大小便如常，不发热，近期体重无明显改变。
       既往史：既往体健，否认高血压，糖尿病等慢性病史，否认肝炎，结核等病史，否认手术史，重大外伤史及输血史，否认食物，药物过敏史，否认近5年预防接种史。
       个人史：生于原籍，久居当地，未到过疫区及牧区。否认性病及冶游史。否认放射线，毒物等长期接触史，否认吸烟，饮酒史
       婚育月经史：适龄结婚，育有2女，家人健康。
       家族史：否认家族中其他慢性病，传染性疾病及遗传性疾病病史。
                          
                                                          体        格      检      查
                                           T  36.2度     P  78次/分     R  20次/分   BP  120/60MMHG
                  
        一般情况：发育正常，营养正常，神志清楚，对答部分切题，未见特殊面容，查体合作，步入就诊，全身皮肤，粘膜无黄染，苍白，皮肤温度湿度适中，弹性稍差，未见皮疹，出血点，瘀斑，蜘蛛痣，肝脏，毛发分布正常，耳前，耳后，乳突，锁骨上，腋下，滑车，腹股沟，腘窝淋巴结均未触及，肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，睑结膜无苍白，无巩膜黄染，双侧瞳孔等大正园，直径3MM，对光反射灵敏，眼球向各方向运动正常，耳鼻无畸形，无分泌物，乳突，各鼻窦均无压痛，双侧听力粗测正常，口唇无苍白，紫绀，牙龈无出血，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，颈部对称，颈无抵抗，颈静脉充盈，未见双侧颈动脉异常搏动，气管居中，未闻及血管杂音，胸骨，胸壁无压痛，未及包块，呼吸20次/分，呼吸规整，触及语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感，肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心前区无隆起，心尖搏动大体在第五肋间左锁骨中线处。未触及心包摩擦感，叩诊心界不大，心律78次/分，率齐，未闻及心包摩擦音，二尖瓣及三尖瓣区，可闻及收缩期吹风样及舒张期弱隆隆样二级到三级杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛，反跳痛，未触及包块，肝，脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，肝，胆，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，腹部未闻及血管杂音，**，外生殖器未查，脊柱，四肢无畸形、各脊椎棘突无压痛、叩击痛、四肢活动正常。双下肢无水肿。浅感觉正常，双侧肢体肌力，肌张力正常，肱二，三头肌腱反射两侧对称引出，无增强及减弱，双侧巴氏征，霍夫曼氏征均未引出。

       辅助检查：窦性心律，肺型P波。  其他检查无。
       此病人经检查后，考虑到有几种病的可能，建议到上级医院检查，随后住了院，

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二尖瓣狭窄并关闭不全 三尖瓣关闭不全
建议行心脏彩超

踏**牛

威灵仙翁 发表于 2016-2-26 21:04
我是中医，但我知胸闷，气短就是心脏病，是气血亏虚造成的。

感谢参与,期待您的精彩！

平**敏

肺性P波提示左心房肥厚，杂音提示二尖瓣狭窄并关闭不全 三尖瓣关闭不全，该疾病应该有一个较长期的过程，建议加强问诊，进一步了解既往史及其他疾病，同时作心脏彩超、胸片、心肌酶谱检查。治疗上更多的是对症处理，并加强并发症的预防。

素***草

杂音提示二尖瓣狭窄并关闭不全 三尖瓣关闭不全，该疾病应该有一个较长期的过程，建议加强问诊，进一步了解既往史及其他疾病，除作心脏彩超、胸片、心肌酶谱检查等，还要做血化分析，血沉，检查是否有风湿存在。