***术后持续静脉镇痛的药效学及其血清浓度监测

逍**然

***术后持续静脉镇痛的药效学及其血清浓度监测

江伟

单位：上海第六人民医院

摘　要：  为了观察***术后持续静脉镇痛的作用效应及监测镇痛期间的***血清浓度，作者选择全身麻醉术后病人500例，手术结束前缝深层组织时静注负荷剂量***1.5mg/kg，随机分为两组，Ⅰ组（n＝246）***600mg＋氟**醇10mg，加生理盐水稀释至150ml，剂量为8mg/h；Ⅱ组（n＝254）***800mg＋氟**醇10mg，加生理盐水稀释至160ml，剂量为10mg/h。两组持续静输72h。选择Ⅱ组病人10例，于镇痛期间0、0.5、1、3、6、12、24、30、42、48、54、60、72h各采静脉血3ml。观察镇痛效果（VAS评分）、不良反应及用高效液相色谱仪测定***血清浓度。结果Ⅰ组VAS为1.16±1.15，Ⅱ组为0．83±1.33，Ⅰ组镇痛效果满意率为84.15%，Ⅱ组为91.33%，两组比较差异显著（P＜0.01）。两组病人镇痛期间恶心、呕吐、嗜睡等不良反应发生率均无显著差异，但Ⅰ组尿储留发生率（6.2596）较Ⅱ组（10.6%）低（P＜0.05），镇痛期间***平均血药浓度为（0.521±0.216）μg/ml。可见***10mg/h连续静输用于手术后病人的镇痛，效果确切，不良反应较少；其血清治疗浓度约为500ng/ml。  

关键词： ***  静脉镇痛  血清浓度

逍**然

***术后持续静脉镇痛的药效学及其血清浓度监测


　　此项研究可见***10mg/h连续静输用于手术后病人的镇痛，效果确切，不良反应较少；其血清治疗浓度约为500ng/ml。

  　　 一、资料与方法

　　选择全身麻醉手术后病人500例，均为四肢、脊柱及腹部手术者，无心、肝、肾、脑器官损害，ASAⅠ～Ⅱ级。

　　术前用药为苯**钠0.1g、阿托品0.5mg肌注。麻醉诱导用药咪畦安定0.08～0.12mg/kg、**5～6μg/kg及维库溴铵0.12～0.14mg/kg。以异丙酚3.0～4.5mg·kg-1·h-1+**2.8～3.4mg·kg-1·h-1+维库溴铵0.06～0.08mg·kg-1·h-1及0.8%～1.0%异氟醚静吸复合维持麻醉。本组病人均于手术结束前缝深层组织时静注负荷剂量***(D-52222，Grunenthal)1.5mg/kg，2min内注完。接着持续静输(Baxter REF C1008 Infuson)***72h。试验分为两组，Ⅰ组，(n＝246)，***600mg+氟**醇10mg，加生理盐水稀释至150ml，剂量为8mg·2ml-1·h-1；Ⅱ组(n＝254)，***800mg+氟**醇10mg，加生理盐水稀释至160ml，剂量为10mg·2ml-1·h-1。

　　选择Ⅱ组病人10例，于***持续静脉镇痛0、0.5、1、3、6、12、24、30、42、48、54、60、72h分别抽取静脉血3ml，经3000转/min离心15mim，取上层血清于－20℃保存待测，***的血清浓度测定参照Yeh GC等[1]的方法，应用高效液相色谱仪(法国Gilson 302)测得，其灵敏度为50ng/ml。***标准品由德国Grunenthal公司提供，内标非那西了由上海市药检所提供。

　　观察指标 镇痛效果评价采用视觉模拟评分法(VAS)，于***静脉镇痛6、24、48、72h进行随访，记录VAS均值，VAS≤3为镇痛效果满意；不良反应；72h***血清浓度i2ft及平均血清浓度。

　　统计方法试验数据以x±s表示，组间比较采用x2检验或Kruskal-Walli检验，经SAS3.0软件处理，p＜0.05为有显著性差异。

　　二、结果

　　两组病人年龄、性别、体重、手术种类及术中**用量均无显著差异。

　　Ⅰ组平均VAS为1.16，Ⅱ组为0.83，两组比较差异显著(P＜0.01)；Ⅰ组镇痛效果满意率为84.15%，Ⅱ组为91.33%，两组比较有非常显著性差异(P＜0．01)。

　　两组病人镇痛期间恶心、呕吐、嗜睡等不良反应发生率均无显著差异；Ⅰ组尿储留发生率为6.25%，Ⅱ组为10.6%，两组比较，有显著性差异(P＜0.05)。

　　***平均血药浓度为(0.521±0.216)μg/ml。***血药浓度于1～3h后即达稳定，40h后有上升趋势


　　 三、讨论

　　***通过激动中枢**类μ受体和抑制中枢单胺能物质(5－羟色胺和去甲肾上腺素)的再摄取而发挥镇痛效应。***静脉镇痛的效应与哌替啶相当，约为**的1/10[2]，临床用于中度至次重度疼痛的止痛治疗。

　　***术后持续静脉镇痛的给药方案为：手术结束前缝深层组织时静注负荷剂量1.0～3.0mg/kg，按着予维持剂量10～15mg/h[3-5]。本研究在四肢、脊柱及腹部手术病人中，于手术结束前缝深层组织时静注***1.5mg/kg，然后以10mg/h维持，取得了良好的术后镇痛效果。而维持剂量8mg/h则效果欠佳。我们在研究中还观察到，VAS＞4分者，以骨科手术患者居多，尤其是膝、髓关节手术患者，故对这类手术病人，***维持剂量可予适当调整(12mg/h)。

　　***的不良反应主要是神经系统和胃肠道反应，主要包括头晕、嗜睡、恶心、呕吐及尿潴留等。为降低恶心呕吐的发生率，我们在配方中加入小剂量的氟**醇。至于本文恶心呕吐的发生，我们认为除药物的副作用外，可能与胃肠道手术病人术后留置胃管有一定关系。

　　***术后持续静输的血清浓度存在较大差异。Jellinek等[3]报道，在20例妇科手术后病人中，应用***持续静输镇痛24h，负荷剂量为3mg/kg，然后予维持剂量0.35mg·kg-1·h-1，其平均血清***浓度为(1.170±0.357)μg/ml。Lehmann等[6]报道***用于术后病人自控镇痛(PCA)的最低有效浓度为0.289μg/ml。作者测得***术后镇痛的平均最低有效浓度为0.370μg/ml[7]。***连续静输用于术后镇痛的治疗浓度究竟在何范围才能达到满意的镇痛效果，难以定论。但从本文结果分析，***血清治疗浓度高于其最低治疗浓度的30%左右，也即在500ng/ml以上，基本能获得满意的镇痛效应。另本文观察到***连续静输40h后，其血清浓度渐上升，是否提示该药有蓄积作用有待进一步研究。另外与***的代谢产物(本研究未测)可能也有关系。

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用药传心赋》

用药之妙，如将用兵。兵不在多，独选其能，药不贵繁，惟取其效。要知黄连清心经之客火。黄柏降相火之[根据相关法规进行屏蔽]。黄芩泻肺火而最妙。栀子清胃热而如神（炒黑止血）。芒硝通大便之结燥。大黄乃荡涤之将军。犀角解乎心热。牛黄定其胆惊。连翘泻六经之火，菊花明两目之昏。滑石利小便之结滞。石膏泻胃火之炎蒸。山豆根解热毒而治喉痹。桑白皮泻肺邪而利水停。龙胆治肝家之热。瞿麦利膀胱之淋。鳖甲治疟而治癖。龟板补阴而补心。茵陈治黄疸而利水。香薷治霍乱以清襟。柴胡退往来之寒热。前胡治咳嗽之痰升。元参治结毒痈疽，清利咽膈。沙参补阴虚嗽，保定肺经。竹叶、竹茹治虚烦而有效；茅根、藕节止吐衄而多灵。苦参治发狂痈肿。地榆止血痢血崩。车前子利水以止泻。瓜蒌仁降痰以清襟。秦艽去骨蒸之劳热。丹皮破积血以行经。熟地补血而疗损。生地凉血以滋阴。白芍药治腹痛——补而收——而烦热上除。赤芍药通血瘀——散而泻——而小腹可利。麦冬生脉以清心，上而止嗽。天冬消痰而润肺，下走肾经。地骨皮治夜热之劳蒸。知母退肾经之火沸。葛根止渴而解肌，泽泻补阴而渗利。兹乃药性之寒，投剂须当酌意。

又闻热药可以温经：麻黄表寒邪之汗。官桂治冷气之侵。木香调气治腹痛。沉香降气治腰痛。丁香止呕，温胃家之冷。藿香止吐，壮胃家以温。吴茱萸走小腹疗寒疼。山茱萸壮腰肾以涩精。豆蔻、砂仁理胸中之气滞。腹皮、厚朴治腹内之胀膨。白豆蔻开胃口而去滞。元胡索治气血而亦调经。附子回阳，救阴寒之药。干姜治冷，转脏腑以温。草果消溶宿食。槟榔去积推陈。苁蓉壮阳而固本。鹿茸益肾而生精。锁阳子最止精漏。菟丝子偏固天真。没药、乳香散凝之痛。二丑巴豆（二位相反）攻便闭之屯。紫苏散风 ，子能降气。川椒退蛔厥，核治喘升。五灵脂治心腹之血痛。大茴香治小肠之气痛。此热药之主治，分佐使与君臣。

论及温药，各称其能，甘草为和中之国老。人参乃补气元神。葶苈降肺喘而利水，苦甜有别。茯苓补脾虚而利渗，赤白须分。黄芪补卫气而止汗。山药益肾而开心。莪术、三棱消积坚之痞块。麦芽、神曲消饮食而宽膨。顺气化痰陈皮可用。宽中快膈枳壳当行。白术健脾而去湿。当归补血以调经。半夏治痰燥胃。枳实去积推陈。川芎治头痛之要药。桃仁破瘀血之佳珍。艾叶安胎而治崩漏。香附顺气而亦调经。杏仁止风寒之嗽。五味敛肺气之升。防风乃诸风之必用。荆芥清头目而疗崩。山楂消肉食之积。细辛止少阴头痛。紫薇花通经而堕胎。酸枣仁敛汗而安神。藁本止头痛于巅顶之上。桔梗载药物有舟楫之能。杜仲壮腰膝而补肾。红花苏血晕而通经。兹药之性气，学者必由是而遵循。

既已明三者，岂不悉举其平。常山使之截疟。阿魏用之消徵。防已、木瓜除下焦之湿肿。菖蒲、远志通心腹之神明。壮腰膝莫如虎骨。定惊悸当用茯神。阿胶止嗽而止血。牡蛎涩汗而涩精。羌活散风，除骨节之痛。冬花止咳，降肺火之升。独活、寄生理脚膝之风湿。薄荷、白芷散头额之风疼。木贼、蒺藜退眼睛之浮翳。元明、海粉降痰火之升腾。青皮伐木。紫菀克金。五加皮消肿而活血。天花粉止渴而生津。牛蒡子清咽喉之不利。薏苡仁理脚气之郁而治难行。琥珀安神而利水。朱砂镇心而定惊。贝母开心胸之郁，而治结痰。百合理虚劳之嗽，更医蛊毒。升麻提气而散风。牛膝下行而壮骨。利水须用猪苓。燥湿必当苍术。枸杞子明目以生精。鹿角胶补虚而大益。天麻治诸风之掉眩。木通治小便之秘涩。天南星最治风痰。莱菔了偏医面食。些乃药之提纲，用作传心之秘术。