原发恶性骶骨肿瘤的外科治疗进展

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作者：福建中医药大学骨伤学院  赵忠胜


骶骨的原发恶性肿瘤较少见，大多数为脊索瘤和软骨肉瘤等低度恶性肿瘤，其特点为生长缓慢、首发症状长期非特异性。Ewing肉瘤、骨肉瘤及其他高度恶性的肿瘤侵袭性强，有特异明显的临床表现。对于这些少见肿瘤的有效治疗需要多学科的合作，诊疗过程的关键是病理活检，建立病理学诊断后，计划出多模式、个性化、按组织分型的治疗方案。全椎体切除术是有效的根治方法，广泛的切除瘤体是控制局部复发和延长生存时间的唯一选择，辅助性放疗可以增加生存率。由于骶尾部解剖的复杂及达到肿瘤完整切除的难度，手术后的局部复发率相对较高。不同的骶骨肿瘤手术治疗方法发展迅速，各国权威的脊柱肿瘤中心应该建立国际化数据库，制定基础的、最佳的外科手术原则。

流行病学特点

原发恶性脊柱肿瘤占骨肿瘤的比例不到5%，占肿瘤疾病的比例不到0.2%。根据大规模人口调查，原发恶性骶骨肿瘤占原发脊柱恶性肿瘤的32%～71%，最常见的原发恶性骶骨肿瘤是脊索瘤、骶骨软骨肉瘤、骨肉瘤和Ewing肉瘤。脊索瘤是最常见的原发脊柱肿瘤，其发病率为0.8/106，占原发骶骨肿瘤的40%，男女发病率为2∶1。由于脊索残留在椎体和骶骨中，其特点是生长缓慢、局部侵袭性强。

1993～2009年，美国国家癌症研究所SEER计划中，该病的平均生存时间为7.7年。软骨肉瘤的年发病率为5/106，发生在骶骨的不到其总数的5%，多发于30～70岁男性，50岁为发病的高峰年龄。软骨肉瘤可能源于原发性肉瘤或者由骨软骨瘤和内生软骨瘤转化而来。Ewing肉瘤与原始神经外胚层肿瘤为常发生于儿童和成年人的原发恶性骨肿瘤，年发病率不到2/106，原发于脊柱的占3%～10%，骶骨是最易发病的部位。男女发病率为3∶1，好发年龄为5～30岁，75%发生于20岁以前。骨肉瘤是最常见的原发性骨肿瘤，脊柱很少发病，仅占原发骶骨肿瘤的4%。

临床表现与诊断

骶骨肿瘤的临床表现主要取决于病变累及骶骨的解剖学定位，并受肿瘤侵袭性影响。大多数患者的首发症状是腰骶部疼痛，但无痛的巨大瘤体也是发病的标志。因受瘤体影响和病变对周围组织的侵袭和损害，疼痛往往不是首发症状。麻木、感觉丧失、条件反射减弱、括约肌功能紊乱、活动障碍可能也是发病的标志。出现明确的感觉、运动等神经功能障碍，表明出现马尾神经综合征，需要紧急手术治疗。数字直肠镜易发现巨大的骶前肿块，由于瘤体阻碍挤压直肠，可导致便秘。肿瘤侵犯骶髂关节可导致坐立时不适或疼痛。体重下降、全身无力等症状是转移性肿瘤的特点，原发骶骨肿瘤不会出现。

X线片为最先进行的检查，但是其敏感性有限。1985年Amorosaetal指出，病理学检查已经确诊为骶骨肿瘤的患者，经X线片正确诊断的概率低于17%，CT或MRI可以更精确的观察病变的边界和区域。CT扫描能更好的显示骨质关系和瘤体内的结构，观察涉及的骨盆周围结构，必要时可行CT三维重建。MRI可以更清楚的显示所涉及的软组织，T1和T2像结合有利于定义肿瘤的大小、位置等特点，为诊断提供更多的信息。核素骨扫描可以确定病变是单发或多发，并寻找骨转移的来源。大多原发骶骨肿瘤在骨扫描中有一个增强的骨吸收，但确定病变的性质缺乏特异性。SPECT可提高敏感性和特异性，增加骨扫描对诊断的有效性，发现CT或MRI未观察到的病变。尽管某些骶骨肿瘤有特定的影像学特征，但影像学检查只能为诊断提供信息，不能做出最后诊断。

最终诊断需病理学检查结果明确后才能确立。切开取活组织病理检查被认为是诊断骨肿瘤的金标准，其准确率可达98%。近年来，CT引导下经皮穿刺取组织活检得到普及，其创伤小、精确性高，一项关于经皮穿刺组织活检的Meta分析表明其精确度为92%。但在Yamazakietal的一项评价切开活检对手术效果的影响的研究中，发现该方法显著增加了原发脊柱肿瘤复发的风险。

非手术治疗的局限性

放疗是病灶内刮除术患者的一种辅助治疗方式，但大多数原发骶骨肿瘤(包括脊索瘤和骨软骨瘤)都对放疗和化疗有一定的耐受。Yorketal1999年研究表明辅助性的放疗可以使脊索瘤的生存率提高3倍。可以通过带电粒子束(如氢核、氦、氖和碳离子)辐射实现高剂量的放疗，降低副作用的发生率。相比于传统放疗，调强放疗(IMRT)、立体定向放疗及X射线波刀能释放大剂量单束射线作用于靶组织，避免累及临近神经及内脏组织。利用放疗增敏剂(如丙亚胺)也可提高放疗效果。

在低度恶性骶骨肿瘤的治疗中，化疗从未发挥重要作用，对肿瘤有效的化疗方案(包括蒽环类、铂化合物、烷化剂)的报道未经证实。近年来，肿瘤药物学专家指出，脊索瘤对新的分子靶向药物(伊马替尼、西妥昔单抗、吉非替尼)有明显的敏感性。但这些新药只用于临床研究，不能用于切除肿瘤及转移瘤的患者。对于软骨肉瘤，化疗是无效的，培美曲塞、舒尼替尼等新药物的疗效目前正在评估中。10年前，Ewing肉瘤和骨肉瘤等高度恶性原发骶骨肿瘤的治疗选择为手术干预，近年来随着新化疗药物的发展，手术治疗已经成为最后的治疗选择。

在Sciubbaetal的研究中，Ewing肉瘤和骨肉瘤病例组使用新的化疗方法和多模式管理，可明显控制其局部复发，延长患者生存时间。手术配合新药物化疗的5年无瘤生存率，骨肉瘤患者提高了60%～70%，Ewing肉瘤患者提高了80%。放疗是治疗Ewing肉瘤和骨肉瘤的首选，但不行手术切除肿瘤，即使化疗有效，也很少有患者被完全治愈。

手术治疗

手术分期系统与手术计划  在脊柱肿瘤疾病中，常用的手术分期有Enneking分期、Tomita分型、WBB分期系统3种。Enneking分期广泛应用于四肢肿瘤疾病，由于没有考虑硬膜外间隔、脊髓和神经根损伤引起的神经并发症及恢复脊柱稳定的必要性，该分期很难用于处理原发性脊柱肿瘤。Tomita分型是1994年由日本学者Tomita提出的一种全椎体整块切除术治疗脊柱肿瘤的分型方法，根据评分选用不同的治疗方案。WBB分期是1996年由Rizzoli研究所、Mayo临床中心、爱荷华大学临床医院三所国际性肿瘤机构提出的一种新的脊柱肿瘤分类方法，该系统的基本理念是在手术区域不受影响的情况下保留脊髓和神经，骶骨肿瘤切除术前术者需要考虑其他关键性的结构(如直肠、马尾、髂血管等)，保护和重建腰骶部和骨盆环的稳定性。这些常用的分期系统很难用于骶骨肿瘤，目前，尚无经过验证和广泛使用的分期系统能全部考虑到这些问题。

Zhangetal基于其临床经验提出了一种新的骶骨肿瘤分型方法，该方法基于WBB分期和Enneking分期，包括16个类别。根据瘤体高于或低于S2水平，被分为两大类，再根据瘤体进入盆腔的延伸﹤或≥5cm，分为4个亚型(类似WBB分期)，根据骶骨的轴向解剖，进一步划分为3个区域：前骶、后骶、侧骶骨。但Fehlingsetal指出该方法有其局限性：回顾性病例分析未基于大量多样化的肿瘤类型，未考虑肿瘤的大小、受累的器官、远处转移等。术前应制定明确的手术计划。

Fourneyetal提出，基于神经根损伤切除骶骨的方法有很大指导作用，将骶骨肿瘤分为中心肿瘤和偏心病变，中心组包括低、中、高位骶骨切除、全骶骨切除及半骶骨切除术，低位骶骨切除在S4、中位骶骨切除在S3、高位骶骨切除在S2神经根水平。若瘤体达到S1神经根水平，应行全骶骨切除术，半椎体腰椎切除术适用于瘤体延伸超过骶骨，累及腰椎的局部侵袭性肿瘤；如果瘤**于骶骨中线一侧，骶骨切除不能超过中线，其“偏心骶骨切除术”适用证包括：肿瘤生长侵犯骶髂关节且累及骨盆骨质，或进入盆腔，或侵袭硬膜外间隔。Lietal把骶骨区域根据S1～2和S2～3的连接处分成1、2、33个区域。按肿瘤侵犯5种区域行骶骨整块切除术：Ⅰ型涉及区域1或1和2或区域1、2和3；Ⅱ型涉及区域2和3；Ⅲ型仅涉及区域3；Ⅳ型包括半骶骨矢状切除和相邻髂骨的部分切除；Ⅴ型包括骶骨和L5。

手术入路  原发骶骨恶性肿瘤行骶骨切除术可经前路、后路、侧路及联合入路完成。经何入路进行手术由肿瘤的位置及其与周围解剖结构的关系决定。全骶骨切除术及高位骶骨切除术通常经前后联合入路进行。前方入路可暴露肿瘤的腹侧面，确定和辨认内部的髂血管和直肠，决定骶骨切除合适的平面。必要时，垂直的腹直肌肌皮瓣可以关闭术后残留的巨大缺陷。后方入路常用来进行肿瘤的摘除和腰骶部、骨盆环的重建。低位和中位骶骨肿瘤切除术可经单一后方入路摘除肿瘤。Clarkeetal指出可通过单一后方入路治疗瘤体未累及腰椎或未侵及盆腔器官的骶骨肿瘤。Shermanetal指出通过单一后方入路行骶骨肿瘤全骶骨切除术的患者，复发率尚可接受。在肿瘤侵犯骶髂关节并累及骨盆的病例中，偏心骶骨切除术应联合半骨盆切除术，并采用半卧位**进行手术。

肿瘤切除方法  为长期控制肿瘤局部复发，尽可能大范围的全骶骨切除术是原发恶性骶骨肿瘤手术治疗的最佳方法。部分骶骨切除术后肿瘤可能局部复发，病灶内肿瘤刮除术可能导致复发率增高和生存率降低。骶骨肿瘤切除术为复杂手术，面临许多挑战，包括年龄、患者术前的一般状况、肿瘤的范围及其与周围解剖结构的关系。首先，为控制局部复发，必须切除肿瘤侵犯的周围组织。不同水平的神经切除可导致下肢的感觉或运动障碍，肠道或膀胱功能失控及性功能障碍。骶尾部肿瘤累及直肠时，骶骨切除应包括直肠，术前应行直肠造瘘术。其次，精确的手术切除范围是局部复发率主要的影响因素。部分或全部切除梨状肌和臀肌或骶髂关节可获得最佳的手术边界、控制局部复发。Ruggierietal报道第1次手术的切除范围是局部复发和生存时间最重要的影响因素。

Fuchsetal对52例脊索瘤患者行骶骨切除术，手术入路根据瘤体累及水平和范围决定，后方入路22例，前后联合30例；40%患者瘤体广泛切除，23例局部复发；5年内、10年内生存患者的复发率分别为59%、46%，5、10、15年总生存率分别为74%、52%、47%。他们发现骶骨脊索瘤患者手术切除范围是局部复发和生存时间最重要的影响因素，并指出前后联合入路增加了广泛手术切除范围的可能性。相反，Clarkeetal对36例行骶骨肿瘤患者行单一后路全骶骨切除术，并长期随访评价，以尽量保留骶神经根为原则决定骶骨切除的水平，2例行全骶骨切除，8例行高位切除，9例行中位切除，12例行低位切除，5例行末梢切除；其中34例完整的摘除肿瘤，2例边界遭破坏；2年随访发现复发率和远处转移均为20%。Angelinietal用同一方法完成了26例不同类型的骶骨肿瘤切除术，经过平均35．5个月的随访，9例完全康复，4例复发。他们指出当肿瘤累及骨盆及骶髂关节的范围很小时，改良的单一后路骶骨切除最大范围可达到S3椎体。

腰骶部稳定与重建  骶骨肿瘤切除累及骶髂关节，应考虑腰骶部及骨盆的稳定性。高位骶骨切除时，至少有50%患者骶髂关节受影响，必须重建腰骶部稳定性。Berghetal发现在18例行高位骶骨切除术的患者中，有33%残余骶骨发生了疲劳骨折。在Fourneyetal的研究中，行半侧骶骨切除术，若对侧骶髂关节是完整的，且无前侧骨盆的缺陷，则不需行腰骶部稳定性重建。骨质融合前，内固定器械提供了良好的稳定性，但生物骨愈合才是长期稳定的关键。目前尚无关于全骶骨切除术后腰骶部及骨盆骨融合率长期结果的文献报道。

腰骶部固定器械已广泛应用于骶骨切除术后的稳定性重建。20世纪80年代，Harrington内固定系统是腰骶部稳定性重建的选择；其后使用更先进的Cotrel～Dubousset棒和骶骨钩(或AO钢板)；90年代，出现了Galveston椎弓根钉棒系统；近年来出现了一些新技术，包括改良的Galveston重建法、三角框架重建、骶骨棒重建(SRR)、四棒重建(FRR)、双边腓骨移植重建(BFFR)、闭合环路重建等。

考虑感染和内植物失败的风险，有些学者认为部分骶骨切除的病例可不行重建。Wuismanetal2000年报道了5例全骶骨切除术后未行重建的患者术后8周顺利下地活动。Ruggierietal指出骶骨切除术后腰椎力量转移至下端并维持在髂骨之间，骨盆和脊椎之间的肌肉和瘢痕组织形成一个生物吊索，最终稳定脊柱。

骶骨肿瘤切除术后，闭合瘤体切除后残余的巨大缺陷是一个挑战。一些重建手术利用软组织重建来避免直肠脱垂和切口愈合的并发症。目前较为常用且效果较好的方法是：腹直肌肌皮瓣和臀大肌脂肪肌肉皮瓣。

治疗结果

骶骨肿瘤手术的特点是过程复杂、操作时间长、出血量大、出现围手术期并发症的可能性高，术中可能发生意外的神经根切除、内脏或血管破裂，甚至死亡。术后早期出现手术切口或深部感染是骶骨肿瘤切除后常见的并发症，其发生率可达25%～50%，可能需要再次手术处理。邻近会阴区、皮瓣血供差、术后残留巨大空腔、神经萎缩等将会增加切口并发症的概率。

Ruggierietal发现高位骶骨切除术和切口并发症之间存在显著相关性：52例骶骨切除术患者深部切口感染率为44%；相反，在27例行骶骨肿瘤病灶内刮除的患者无切口并发症发生。大多数骶骨肿瘤需高位切除，但不是每例都需行腰骶部稳定性重建。Beadeletal的研究中，16例行骶骨切除术的患者感染发生率为43%(7/16)，4例腰骶部稳定性重建的患者与12例未行稳定性重建的患者比较，前者感染的发生率为75%，高于后者的33%。Lietal的一项回顾性病例研究中，分析了骶骨切除术后切口并发症的相关因素：387例患者中，274例切口顺利愈合，113例(29．2%)切口感染或裂开。他们指出，术前X线辐射、直肠破裂、肿瘤体积大、内固定器械的使用、糖尿病史及患者年龄小是出现切口并发症的风险因素。

有计划或意外的切除骶神经会导致不同程度的神经功能缺陷。***行走能力、**括约肌功能及性功能与保存神经根的数量相关；S3神经根对内脏功能非常重要，手术时牵拉双侧S2神经根可能引起轻微或暂时的括约肌功能障碍；S3远端切除术的患者会出现一定的功能缺陷，如部分括约肌功能和会**感觉丧失。郭卫等发现切除单侧骶神经根并不会导致大的功能缺陷。

Fourneyetal指出单侧骶骨神经根切除导致单侧运动缺陷，括约肌功能可能正常，也可能部分障碍。L5和S1神经根的保护对行走非常重要。如果切除S1神经根，括约肌收缩及性功能将永久障碍；如果患者完整保留L5神经根，一般可以不在外部支持下***行走。手术切除范围与肿瘤治疗结果密切相关。行病灶内清除术的患者，其复发率可高达83%。全骶骨广泛切除的患者，其局部复发率在30%～60%。Yorketal1999年报道15例行广泛骶骨肿瘤切除术的脊索瘤患者，其中8例(53%)在随访期间复发。

Berghetal的病例研究中，21例广泛切除的患者中有12例(37%)局部复发，指出首次手术操作累及其他部位、肿瘤体积大、手术切除范围不足等是局部复发不利的影响因素。Fuchsetal报道52例骶骨脊索瘤患者术后行平均7．8年的随访，其总体复发率为44%，但广泛切除的21例中仅有1例(5%)复发，切除范围不足的复发率为60%；其5、10、15年的病死率分别为26%、48%、53%。Fourneyetal手术治疗21例原发骶骨恶性肿瘤患者，其中13例广泛性切除，8例边缘性切除；前者局部复发率或远处转移率为30%，后者为50%。总之，广泛的切除仍有可能复发、导致功能缺陷，但为了获得长期的疾病控制，行全骶骨切除术是非常有必要的。

结论

大多数原发性骶骨肿瘤是低度恶性肿瘤，其临床症状是非特异性的，因此在明确诊断之前，瘤体常可达到巨大的体积。复杂的骶区解剖结构使手术治疗复杂化，患者术后可能出现重大的并发症，但广泛的全骶椎切除术对长期控制肿瘤局部复发至关重要。考虑到本病的少见性和处理的复杂性，为提供高质量的临床证据，必须进行多中心的前瞻性研究，以制定最佳的外科手术治疗方法，选择新的辅助治疗手段。

来源：临床骨科杂志2015年第18卷第5期

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