2015年1-9月 质子泵抑制剂住院病历点评

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2015年1-9月

质子泵抑制剂住院病历点评

质子泵抑制剂（proton pump inhibitors, PPI）是胃酸分泌的高特异性抑制剂，通过与 K+-H+-ATP 酶不可逆地结合而作用于胃酸分泌循环的终末阶段，几乎可以完全抑制基础胃酸和**后的胃酸分泌。PPI 疗效好、安全性高，临床使用非常广泛，几乎遍及各个病区。国外有文献报道称此类药物的使用逐年递增，但有相当一部分使用不合理，加重了医疗费用负担。

质子泵抑制剂在我院的应用也涉及到临床多数科室，统计2015年1~9月全院质子泵抑制剂使用金额为885余万元，约占西药药品总收入的4.6%。为了解我院质子泵抑制剂的使用情况，临床药学抽取了58份使用质子泵抑制剂的病历进行回顾性分析、点评，以期能够针对性地提高此类药物的合理用药水准。

一、资料来源：抽取的病例均为我院 2015年1-9月使用 PPI 的住院患者，涉及临床科室24个，共抽查了58份病历；涉及的药物包括注射用奥美拉唑，兰索拉唑、埃索美拉唑、泮托拉唑，埃索美拉唑肠溶片、雷贝拉唑肠溶片。

二、结果与分析：

   （一）适应症：

PPI在临床的应用非常普遍，除了用于治疗部分消化系统疾病，预防用药也占了很大一部分比例，如预防应激性溃疡、非甾体抗炎药相关性溃疡、抗血小板药物消化道损伤等。根据我国《应激性溃疡防止建议》提出仅限于有高危因素患者需要使用抑酸药物预防SU，目前公认的应激性溃疡（SU）高危人群包括1.高龄（年龄≥65岁）2.严重创伤（颅脑外伤、烧伤面积大于35%、胸、腹部复杂、困难大手术等）3.合并休克或持续低血压4.严重全身感染5.并发多器官功能不全综合征、机械通气＞3天6. 重度黄疸7.合并凝血机制障碍8.脏器移植术后9.长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养10.1年内有溃疡病史。

从我院抽查的58例使用PPI的病历中显示，有慢性浅表性胃炎、消化道溃疡、消化道出血等消化道疾病诊断而使用PPI的病历18份，手术病历中消化道手术病历4份，非消化道手术病历7份，其他病历29份，综合分析预防用药所占比例较高，建议PPIs应严格预防用药指征，减少PPIs的过度使用。

使用不合理的病历列举如下：

患者女性，25岁，身体体表10-19%烧伤，普通饮食，给予兰索拉唑30mg，qd，静滴5天。PPIs应用指征不强，而且经口进食能满足所需营养的情况下，不建议继续使用注射用质子泵抑制剂。

患者男性，39岁，肛瘘、混合痔，术后禁饮食6h后改为流质饮食，给予奥美拉唑60mg，qd，静滴4天。在术后禁食患者肠内和肠外营养医嘱停止，经口进食能满足所需营养的情况下，不建议继续使用注射用质子泵抑制剂。

患者女性，77岁，下肢动脉血栓形成、低血钾症、高血压病，脑梗塞，病程中记录患者略恶心，腹胀，无呕吐，给予奥美拉唑60mg，bid，静滴14天，质子泵抑制剂应用指征不强，用药疗程偏长。

   （二）用药疗程：质子泵抑制剂不同的治疗目的疗程不同。例如PPI对胃食管反流病的治疗疗程一般较长，常大于4～8周；治疗消化性溃疡4～8周，抗HP治疗最少10～14天，而预防用药疗程不宜偏长。有的PPI说明书中也规定了疗程，如静脉用兰索拉唑及埃索美拉唑，推荐疗程一般不超过7天，可根据病情换为口服制剂。从本次抽查的58例病历看，多数为预防用药，用药时间最短的有3天，最长的用至19天，个别病历术后为预防应激性溃疡用药时间偏长，病程中未对抑酸治疗效果做出评价。

患者女性，54岁，增生性瘢痕、身体烧伤后改变，行右足瘢痕切除松解自体大张皮片移植术，术前禁食，术后禁食6h后改为普食，术后给予兰索拉唑30mg qd 静滴9天。预防用药疗程偏长，静脉用兰索拉唑推荐疗程一般不超过7天，可根据病情换为口服制剂，应及时评价抑酸效果。

    （三）用法用量：给药剂量和给药频次一般以标准剂量为主，根据需要可以增加剂量。说明书推荐的用药剂量，奥美拉唑推荐一次40mg，卓-艾氏综合症推荐60mg作为起始剂量，每日一次，当每日剂量超过60mg时分两次给予。应激性溃疡（SU）防止建议中，对拟作重大手术的病人,估计术后有并发SU可能者, 可在围手术前一周内应用口服抑酸药或抗酸药, 以提高胃内pH值。例如，给予质子泵抑制剂( PPI) 奥美拉唑 20mg,1次/d；对严重创伤、高危人群的预防:应在疾病发生后静脉滴注PPI,使胃内pH迅速上升至 4 以上, 如奥美拉唑( 40 mg,2次/d)。对于应激性溃疡并发消化道出血的推荐的用药是PPI针剂，奥美拉唑, 首剂80mg,以后40 mg, q8h维持。在出血停止后,应继续应用抗溃疡药物, 直至溃疡愈合。推荐使用的药物有PPI等,疗程为4~6周。

从本次抽查的病历看，奥美拉唑注射剂超说明书剂量使用较为普遍，抽查病历中无诊断卓-艾氏综合症病历，而临床上通常按奥美拉唑（15份病历）60mg，qd静滴给药，也有一部分按照奥美拉唑（16份病历）60mg，bid静滴给药。按照以上用法用量，显然存在超说明书剂量用药的问题。

   （四）溶媒选择：静脉用PPI一般为粉针剂，需溶于100mL的0.9%氯化钠注射液（奥美拉唑也可用5%葡萄糖注射液100mL）后静脉滴注使用，埃索美拉唑既可静脉滴注，也可加入5mL0.9%氯化钠注射液后静脉推注的，根据临床需要1d使用1～2次。病历中有两组输液加入0.9%氯化钠注射液250mL、一组加入0.9%氯化钠注射液500mL，溶媒量不合适；另有一组输液：奥美拉唑+5%葡萄糖注射液+胰岛素注射液2iu，存在药物混合问题，奥美拉唑说明书中要求不应与其他药物混合或在同一输液装置中合用。另考虑到奥美拉唑等药物在酸性环境中不稳定，而5%葡萄糖溶液的 pH为3.2～5.5，且溶液在长时间滴注时易变色，故推荐 PPI单用100 mL的0.9%氯化钠注射液溶解后滴注，奥美拉唑使用5%葡萄糖溶液时应现配现用。

   （五）联合用药：58份病例中，有两例联合用药，分别是注射用奥美拉唑60mg，qd，静滴联合埃索美拉唑10mg，qn，po，注射用奥美拉唑60mg，qd，静滴联合雷贝拉唑钠10mg，qn，po。大部分质子泵抑制剂抑酸效果较为持久，目前无相关指南推荐这种联合。

   （六）相互作用：

1. PPIs会使胃内酸度下降，由此改变某些药物的吸收，尤其是口服用药时应注意用药的先后顺序。

2.PPIs与氯吡格雷的相互作用应注意规避。近来许多研究发现，PPI 合用氯吡格雷会增加患者心血管不良事件的风险。氯吡格雷为无活性的前药，须经CYP 2C19 和CYP 3A4 代谢才能转化为活性物质，故会与PPIs 竞争CYP，降低本身的疗效。对非高危患者以及高危患者，停用PPIs 期间可使用黏膜保护剂( 如硫糖铝、替普瑞酮、铝碳酸镁、瑞巴派特) 与H2 受体拮抗剂。也有研究建议选用泮托拉唑或埃索美拉唑，因为它们对CYP 2C19 影响小。

点评使用氯吡格雷的病历中选用的是奥美拉唑，而奥美拉唑与氯吡格雷的相互作用尤为显著，建议选择对CYP 2C19 影响小的质子泵抑制剂，以减少两者的相互作用，减少患者心血管不良事件的发生风险。

（七）PPIs不良反应

长期应用质子泵抑制剂可导致胃酸度下降，影响消化，如出现恶心、呕吐、腹胀、便秘、腹胀等症状；长期应用这类药物可使既往存在的焦虑、抑郁病加重；抑制胃酸分泌减少，可引起血清胃泌素水平增高，促进泌酸黏膜增生，应定期检查胃黏膜有无肿瘤样增生等。

由于是回顾性点评，无法判断当时是否发生了不良反应。抽查病历中有1 例奥美拉唑60mg qd 静滴6天，出现腹胀，不排除是使用PPIs 引起的不良反应。因此，应密切观察用药反应，发现异常，立即停药，采用积极处置措施，并按规定报告不良反应。

三、结论与建议：

质子泵抑制剂作为我院使用量较大的一类药品存在不合理使用的情况较多，如用药指征把握不严格；超说明书剂量使用；患者可以口服药物后，未改用口服剂型；用药疗程偏长，未注意规避与氯吡格雷等药物相互作用等等。

PPI 安全性高、疗效好，但考虑到与其它药物合用后可能出现一些潜在风险，而过度使用会使医疗资源浪费，故临床选用时应严格把握适应症和用药剂量，并且在患者用药期间密切观察，以保证其疗效、减少不良反应的发生，临床药学也将持续关注质子泵抑制剂的应用情况，规范用药行为，防止过度使用，促进临床合理用药。

                                    

                                    2015年11月