肘关节僵硬的手术治疗

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作者：积水潭医院创伤骨科  蒋协远


肘关节解剖结构复杂、功能要求高，创伤后极易发生僵硬。尤其是近年来手术指征的扩大和康复不当，造成很多医源性僵硬。随着对生活质量要求的提高，越来越多的肘僵硬患者希望能改善其功能。笔者对肘关节僵硬手术治疗的相关问题进行探讨。

肘关节僵硬的定义

肘的作用主要是调节并稳定手的空间位置。肘部损伤可导致活动受限和慢性疼痛，减小手的可触及范围，影响***、工作及日常生活。上述基本活动都要求有良好的肘屈伸和前臂旋转活动范围，当不能满足其功能时即可诊断为肘僵硬。

1981年Morrey等通过实验研究提出，日常生活中所需要的活动范围是肘屈伸100°(即伸肘受限30°至屈肘130°)和前臂旋转100°(即旋前50°／旋后50°)，可满足绝大多数日常生活及工作。很长时间内，国际上都将这一标准作为肘僵硬的定义。2011年Sardelli等通过新的测量技术重新定义了现代日常生活中所需要的功能范围，认为所必需的肘功能范围比过去报道的范围更大，如使用键盘鼠标等需要更多的前臂旋前，接听手机时则需要最大的屈肘。他们测量了6个**性任务和11个功能性任务，发现**性任务需要肘屈伸27°～149°、旋前20°、旋后104°；而功能性任务需要肘屈伸23°～142°、旋前65°、旋后77°。

而一些特殊职业要求的患者，即使满足了这一标准也不能完成其职业所需的动作时，同样也会要求对肘功能进行改善。因此，肘僵硬的定义因人而异，应根据不同患者的功能要求区别对待，而不是过去认为的固定角度。

病因

肘功能解剖十分复杂，由肱尺、肱桡及上尺桡3个关节组成，包含在同一个关节囊内，任何一个关节受累都可导致肘功能障碍。而前臂旋转也涉及到肱桡关节、上尺桡关节、前臂骨间膜、下尺桡关节等。肱骨远端前后分别有桡骨头窝、冠状突窝和鹰嘴窝，分别容纳桡骨头、冠状突和鹰嘴，因此，肘前、后方存在骨性阻挡时常不能通过非手术治疗解决。肘僵硬分为关节内和关节外两种因素。常见关节内因素包括创伤后关节炎、关节面对合不良、关节内粘连、游离体或骨赘引起的骨性关节炎和增生性滑膜炎等。常见关节外因素则包括异位骨化、关节囊挛缩和肌腱挛缩(最常见是肱三头肌腱挛缩)等。但绝大多数属混合性，同时有关节内和关节外因素，如严重异位骨化者同时常伴有关节囊挛缩和关节内粘连。

肘骨折脱位与僵硬密切相关，所有肘脱位均可引起关节囊和侧副韧带撕裂。单纯肘后脱位可导致平均10°的伸肘受限旧J，而脱位同时伴发骨折，则可增加发生异位骨化的风险，进一步影响其功能。创伤后肘僵硬的机制主要是关节内出血、渗出导致肘部处于屈曲位，因为在此位置时肘关节囊容量最大，关节内压力减小，疼痛缓解。此后关节囊逐渐增生变厚，肘屈伸受限。因此，虽然不同因素均可造成创伤后肘僵硬，但最基本的病理变化是关节囊发生了挛缩。

异位骨化是最常见关节外因素。肘部直接创伤是异位骨化形成最常见原因。其他因素包括头部损伤、神经轴索损伤、烧伤、遗传易感性、进行性骨纤维结构不良、弥散性特发性骨质增生病史、强直性脊柱炎、畸形性骨病(Paget病)、肥大性骨关节炎，以及曾经有过异位骨化病史等。Lindenhovius和JupiterL51报告，继发于肘部创伤的异位骨化的发生率为1.6％～56.0％，该发生率可依据损伤的类型不同而不同，随骨折严重程度的增加而增加，还有其他未注意的骨软骨骨折等。异位骨化的发生也与神经系统病变密切相关，最常见于脊髓和头颅等创伤，但也可发生于非创伤性的神经系统疾病。有文献报道，当伴有头颅创伤时的异位骨化发生率为11.0％～73.3％。

早期预防

预防肘僵硬，要遵守两个原则，即尽可能减少肘部创伤，同时对骨折或骨折脱位进行有效内固定以允许早期功能锻炼。锻炼时尽可能避免暴力被动活动和**、热敷等可能增加肘部创伤的动作。预防措施包括药物和放疗。最常用的药物为非甾体类抗炎药物(NSAIDs)，如吲哚美辛、氨糖美辛等，应在肘部创伤后24h内应用。低剂量放疗也被用来预防异位骨化，目前认为放疗的标准放射剂量为单次600～700cGy，在肘骨折脱位或切开复位内固定后72h内应用可减少异位骨化的发生，一般在术前或术后单次应用。

手术时机

早期以非手术治疗为主。NSAIDs结合物理治疗有助于增加活动范围。目前大多数学者认为物理治疗应以主动活动为主，强力被动牵拉可引

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学习了，谢谢