发表主题
论坛首页 推荐主题 主题专辑 爱医培训 爱医杂志 签约作者 荣誉勋章 排行榜 我的主页
查看: 2340|回复: 8

[临床经验交流] 反复咳喘的老年男性

[复制链接]
发表于 2016-2-18 15:23 | 显示全部楼层 |阅读模式

马上注册,结交更多好友,享用更多功能,让你轻松玩转社区。

您需要 登录 才可以下载或查看,没有帐号?注册

x
本帖最后由 xzp_dragon 于 2016-2-18 15:26 编辑

【前言】一个患者的入院主诉是引导医生诊疗的关键信息之一,但是患者(家属)的有意隐瞒或无意疏漏,常常会误导医生的判断,如何鉴别主诉的真伪,如何在患者的言谈、体态、症状、体征中提炼出真正的主诉,是考验医生的永久考题。
【一般情况】男性,69岁,城镇居民。
【主诉】反复咳嗽咳痰伴喘息20年加重5天
【现病史】20年前因受凉后出现咳嗽、咳白色粘痰伴有喘息,自行口服抗炎、止咳、平喘药(具体不详)后症状好转,以后病情反复发作,多以受凉、感冒为诱因,一般以冬春季为重,每年持续1-3个月,5年前出现活动后气短,休息可缓解,病情逐年加重,反复多次住院治疗,5天前受凉后再次出现上述症状加重,咳嗽频繁,尤以夜间明显、咳黄痰,痰粘稠不易咳出,伴有明显喘息、发热,体温最高达38.5℃,口服扑热息痛可暂时退热,自行于诊所输液治疗(具体不详)症状无改善,为进一步诊治今来我院,病来无意识障碍,无咯血及痰中带血丝,无明显胸痛,恶心未吐,无腹痛腹泻,无肢体运动障碍,无抽搐,饮食、夜眠欠佳,二便正常。
【既往史】肺结核病史40年,治愈。否认药物过敏史。
【查体】体温37.6℃,血压110/60mmHg。意识清楚,精神不振,呼吸急促,言语清晰,查体合作,问答合理。皮肤及黏膜不苍白。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,口唇紫绀,颈静脉无怒张。眼球运动自如,无视野缺损,无复视,无眼震。双瞳孔等大正圆,直径约3.0mm,光反射灵敏。额纹及鼻唇沟对称,伸舌居中。颈无畸形,气管居中,甲状腺不大。胸廓对称呈桶状,双侧呼吸运动减弱,双肺呼吸音低,可闻及大量干湿啰音。心前区无隆起,无震颤,心界不大,心律110次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,无胃肠型及蠕动波,无肌紧张,无压痛及反跳痛,肠鸣音正常。各关节无红肿,活动不受限,双下肢无水肿,双侧足背动脉搏动可触及。四肢肌力5级,肌张力正常,指鼻试验稳准。深浅感觉对称正常。腱反射对称正常,双侧巴彬斯基征(-)。颈无抵抗,克匿格氏征(-)。
【辅助检查】心电图:窦性心动过速。末梢血氧饱和度90﹪。胸片,见图。
【初步诊断】
1 慢性支气管炎急性发作
2 慢性阻塞性肺气肿
3 陈旧性肺结核【讨论】
1除了上述诊断,还有可能存在什么问题?
2第一时间应用激素治疗存在什么风险?
3有必要安排CT检查肺部吗?


20 展开 喜欢他/她就送朵鲜花吧,赠人玫瑰,手有余香!鲜花排行

评分

参与人数 1专业分 +1 收起 理由
yjb5200120 + 1 感谢你提供病例讨论!

查看全部评分

收到20朵
发表于 2016-2-18 20:09 | 显示全部楼层

                               
登录/注册后可看大图


                               
登录/注册后可看大图



                               
登录/注册后可看大图



发表于 2016-2-19 14:15 | 显示全部楼层
病例特点:
1.患者男性,69岁,慢性起病,合并急性发作;2.既往肺结核病史40年,已治愈;3.反复咳嗽咳痰伴喘息20年加重5天。咳嗽频繁,尤以夜间明显、咳黄痰,痰粘稠不易咳出,伴有明显喘息、发热,体温最高达38.5℃,口服扑热息痛可暂时退热,自行于诊所输液治疗(具体不详)症状无改善;4.查体所见呼吸急促,口唇紫绀,颈静脉无怒张。气管居中,甲状腺不大。胸廓对称呈桶状,双侧呼吸运动减弱,双肺呼吸音低,可闻及大量干湿啰音。心前区无隆起,无震颤,心界不大,心律110次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢无水肿;5.辅助检查见心电图示窦性心动过速。周围血象偏高,中性分类为主。末梢血氧饱和度90﹪。胸片示双肺(右上叶+左肺中上野)陈旧性结核伴钙化、右上肺硬变;双肺间质性病变伴气肿;气管纵膈向右移位;右侧膈顶模糊并胸膜粘连。6.初步诊断为慢性支气管炎急性发作;慢性阻塞性肺气肿;陈旧性肺结核。
根据上述特点,试着回答以下问题:
1除了上述诊断,还有可能存在什么问题?
1.1是否存在早期肺心病?尽管患者查体无颈静脉怒张、肝大与下肢浮肿等右心功能不全体征,但是由于患者病史较长,不能完全排除;需进一步做心脏彩超,协助诊断;
1.2患者40年前患结核病,已治愈,此次病情加重的原因除考虑慢支急性发作、肺弥散和通气功能减低外,影像学检查提示气管纵膈向右移位,右侧膈顶模糊并胸膜粘连。考虑是否有结核复发的情况,建议作结核方面检查和肺CT检查,排除肺部肿瘤的可能。
2第一时间应用激素治疗存在什么风险?
由于不能确定是否结核复发;既往有结核病史,所以,不推荐第一时间使用激素。使用激素后有促使结核扩散或使结核复发的危险。
3有必要安排CT检查肺部吗?
有必要。可了解纵膈淋巴结是否肿大、纵膈是否有占位性病变、肺硬变范围,并排除肺部肿瘤合并阻塞性肺炎的可能。

5 展开 喜欢他/她就送朵鲜花吧,赠人玫瑰,手有余香!鲜花排行

评分

参与人数 1专业分 +1 收起 理由
xzp_dragon + 1 您的发言非常精彩,请再接再厉!

查看全部评分

收到5朵
发表于 2016-2-20 11:08 | 显示全部楼层
本帖最后由 零下三十度 于 2016-2-20 14:28 编辑

从患者的胸片来看,读完病例第一感受,既往史有“轻描淡写”的感觉,如果仅仅是因为肺结核导致胸片这么“惨不忍睹”,我想大概也只有那个年代的患者才会了,单纯的慢阻肺不会这样,这样的胸片在我们基层还是少见的,前些年看见的粟粒样的,空洞型的,现在似乎都少了,不知道是不是都到结防所治疗的缘故。 患者的吸烟史,工作史,家族史在呼吸系统疾病中比较有参考价值。
该患肺结核病史40年,治愈,是真的治愈?还是患者自认为的治愈?要详细了解一下,因为在那个缺医少药的年代,加上患者的依从性不知道怎样,所以了解治疗过程也比较重要。
1、从病史,临床表现上来看,慢阻肺合并感染,陈旧性肺结核诊断明确,需要进一步排除肿瘤,气管偏向患侧,结核的毁损肺,肺组织的纤维化,肿瘤都可能导致,本身的结核灶瘢痕可发生肺腺癌,现在胸片的改变是否也要考虑下一个如非特异性间质性肺炎的诊断。
2、想知道这个血氧是在吸氧情况下达到的90%还是未吸氧下,如果是吸氧情况下,应用其他药物效果不明显可能会冒险临时考虑用激素治疗,但第一时间不是在“救命”的情况下不会应用,这个需要去权衡利弊。这个风险大家都知道,可能会导致结核的复发,说到这我想大家也该思考一下,如果仅仅应用一次激素救命,那么导致结核复发的概率到底有多少,因为经常碰到重症哮喘的患者有结核史,但是最后还是用激素缓解了,这样的例子也不少。这个患者双肺都有结核灶,还是特殊一点,再就是应用激素有可能导致感染的进一步播撒,这不光是结核菌,其他病原菌感染也一样,所以一般遇到感染性疾病需要用到激素的时候,我们习惯在足量抗生素使用的前提下应用激素。
3、肺部CT对于有基础呼吸系统疾病的,在我们这边原则上给予常规检查,也就是说这样的患者接诊后肺部CT是常规,不给予胸片检查,因为胸片的局限性大家都知道,否则一般阅片后还会进一步查CT,增加患者不必要的麻烦,一般的经济条件都能接受,除非遇到特别困难的患者。如果是其他系统疾病,胸片会做为常规,发现问题进一步查CT,每个地方的习惯可能不一样。从本例来看,肺部CT应该查,排除肿瘤的可能性,此外还要做一些常规检查辅助诊断。

5 展开 喜欢他/她就送朵鲜花吧,赠人玫瑰,手有余香!鲜花排行

评分

参与人数 1专业分 +1 收起 理由
xzp_dragon + 1 您的发言非常精彩,请再接再厉!

查看全部评分

收到5朵
发表于 2016-2-23 15:39 | 显示全部楼层
零下三十度 发表于 2016-2-20 11:08
从患者的胸片来看,读完病例第一感受,既往史有“轻描淡写”的感觉,如果仅仅是因为肺结核导致胸片这么“惨 ...

感谢@anne医生 @零下三十度 二位医生不吝赐教!
1.这个患者最后诊断双侧肺结核,考虑活动期,立即转诊结核病医院!
2.这个患者的胸片确实让人不放心,病灶聚集在上肺部,多发损害,还有发低烧,事实上还有盗汗,第一时间就不敢排除结核!
3.因为本院没有CT设备,我们经常先安排胸部DR,然后再对有阳性结果的安排CT,这个正如@零下三十度 老师所说,重复进行X线检查,增加射线量,需要改进!
4.这个患者入院后根据“双肺间质性炎变”的报告,仓促使用激素治疗是错误的,间质性损害即使有进行激素治疗的指证,也应排除反指证才行,毕竟不是紧急情况!
5.本例对肺结核“治愈”的理解不正确,一个治愈的结论是不是医学结论?是不是患者一厢情愿的自我安慰?这些都需要确实的证据,至少需要查肺部CT!


10 展开 喜欢他/她就送朵鲜花吧,赠人玫瑰,手有余香!鲜花排行

收到10朵
发表于 2016-2-23 15:44 | 显示全部楼层
附肺部CT,供各位老师参考:

                               
登录/注册后可看大图



                               
登录/注册后可看大图



                               
登录/注册后可看大图



                               
登录/注册后可看大图


头像被屏蔽
发表于 2016-2-23 20:52 | 显示全部楼层
提示: 作者被禁止或删除 内容自动屏蔽
收到2朵
发表于 2016-2-27 13:42 | 显示全部楼层
随诊,该患者入当地结核病医院,确诊肺结核活动期,痰菌阳性。

--------------------
此消息发自iPhone版诊疗助手
发表于 2016-2-28 17:30 | 显示全部楼层
综合看完了讨论,很多时候病人都是这样。刻意隐瞒病史,他们自己经历了40多年,知道肺结核麻烦,也不想到上级医院去治疗。所以想故意把病情说澄江如练一些留在基层医院更加方便更加省钱。所以有的时候看病人说话表情很重要,有说假话的表情也不会对劲的。
您需要登录后才可以回帖 登录 | 注册

本版积分规则

Archiver|手机版|关于我们|隐私保护|版权保护|小黑屋|爱爱医 ( 粤ICP备2023094852号 )

GMT+8, 2024-3-28 17:41

Powered by Discuz! X3.1

© 2001-2013 Comsenz Inc.