突发胸背疼痛30分钟入院！（原创）答案已公布。

旧**迹

主诉: 突发胸背疼痛30分钟入院！

现病史:患者于30分钟前打牌时突发胸背疼痛，以胸骨下段为著，持续性疼痛，伴大汗，无咯血，无咳嗽咳痰，疼痛与呼吸无关，与**无关，为求系统治疗入院。

患者既往否认高血压病、糖尿病、冠心病史。

查体:血压230/110毫米汞柱，双上肢血压对称，急性病容，心肺腹查体未见明显异常，双下肢无明显水肿。

辅助检查:心电图1、avL导联，T波倒置。动态复查2次无变化，血常规、肾功、离子、心肌酶未见异常，胸部CT未见明显异常，

讨论内容:1.诊断考虑。鉴别诊断。
                  2.进一步完善的检查。
                 3.如何治疗。

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缘**落

初步诊断：急性主动脉综合征 高血压危相
鉴别诊断：急性冠脉综合征（侧前壁），肺栓塞（D2聚体高，待排）
进一步检查：超声心动图 主动脉造影
治疗上先降压降心律，观察情况，尽快手术
新人，请老师指教

X****1

1.诊断考虑 首先考虑急性心肌梗死，鉴别诊断，主动脉夹层及肺栓塞
2.进一步完善的检查，发病2小时后复查心机标志物及DD，动态复查心电图，胸部CT和心脏彩超，有条件可在控制血压基础上行CTA检查。
3.如何治疗。首选硝酸甘油控制血压，次选硝普钠，明确诊断后则可相应处理。

k***y

先降压吧，相关指标再复查，结合降压后症状是否缓解及复查结果再决定

j**l

谢谢楼主 学习学习

l****g

首先排除主动脉夹层

旧**迹

欢迎大家跟帖参与讨论，相关动态陆续上传。

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b****3

患者成年了吗

低****1

依据：
    1、突发胸背疼痛，以胸骨下段为著，持续性疼痛，伴大汗，无咯血，无咳嗽咳痰，疼痛与呼吸无关，与**无关。

2、患者既往否认高血压病、糖尿病、冠心病史。

3、查体:血压230/110毫米汞柱，双上肢血压对称，急性病容，心肺腹查体未见明显异常，双下肢无明显水肿。

4、辅助检查:心电图1、avL导联，T波倒置。动态复查2次无变化，血常规、肾功、离子、心肌酶未见异常，胸部CT未见明显异常。

综合以上信息：除突发胸背部疼痛伴大汗，以胸骨下段为著。心电图1、avL导联，T波倒置。余检查未见异常。可除外主动脉夹层，暂不完全除外心肌梗塞（发病时间短）。 肺栓塞以呼吸困难为主，疼痛较少。   否认高血压病史，血压增高不除外疼痛所致。


诊断考虑：
           变异性心绞痛？

检查：
       心电监护、复查心肌酶。
治疗：
       硝酸甘油持续泵入，止痛，改善心肌供血，观察血压变化。严密观察病情变化。


请各位老师指正。




         

旧**迹

biao233 发表于 2016-02-20 22:40:57
患者成年了吗 ...

补充一句:患者男性，50岁，

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一**常

中医是痰堵心经，**公孙内关

旧**迹

wjgtzttxs 发表于 2016-02-21 21:07:52
看楼主的帖子总是能有所收获！！！！！！ ...

感谢参与，可以谈谈你的看法。

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我***医

蛮有意思的一个病例。

先吐槽几个，没有烟酒史，是否肥胖。年龄也是在后面提及的。
胸骨下端的疼痛，50岁，首先肯定要考虑或者除外ACS，那么冠心病的危险因素我们就要提及

吸烟、血脂情况，血脂情况一般不查血是不知道的，不提及可以理解，但是可从体型推测。肥胖病人心脏负荷肯定大些。

从危险因素来说，高血压、糖尿病都没有，50岁，除了吸烟、血脂情况不详，其实危险因素不明显。

症状来说，无论是部位，还是疼痛程度，胸痛持续到入院30min，症状上，是需要考虑ACS，尤其是心梗。

胸痛30min、2小时 的心电图未见动态变化，如果该患者是ACS，2小时应该出现ST段的改变了，从心梗的分期来说都度过超急性期了，心电图应该有更多的梗死图形出现才对，从这一点来说，是不支持心梗的。再说肌钙蛋白了，胸痛半小时的肌钙蛋白阴性没有意义，阳性就有鬼了。

所以了，这个病人的心梗依据是不足的，但是发病时间还短，还需要随访复查。

其次，胸痛半小时  D二聚体就升高不少了，这就要警惕了，D二聚体这个东西其实是个鸡肋，食之无味、弃之可惜，准确性太低。

再有，动脉夹层，胸痛性质不符合，双上肢血压对等，这个就大大的降低了动脉夹层的可能性。

所以了
我的诊断是：1，肺栓塞？2，心梗？不稳定心绞痛？3，动脉夹层？
检查：6h、12h、24h心电图、肌钙蛋白。肺CT。冠脉造影/CT等，
治疗：氧疗，对症，降压，减轻心脏负荷，改善心肌灌注等，在除外动脉夹层的情况下，没有禁忌症，血压安全的情况下，可以开始抗凝。

s****y

学习，看同行们如何诊治！

漫****6

从症状结合病史来看，首先要考虑急性冠脉综合症，但患者入院后两次心电图未见异常，心肌损伤标志物也未升高，基本可以排除急性冠脉综合症。发作性时血压明显增高，D-二聚体增高，要考虑肺动脉栓塞的可能性，最后，要特别考虑主动脉夹层动脉瘤的可能。可行冠状动脉主动脉及肺动脉CTA检查以明确之。

x**p

1.急性冠脉综合症（可以考虑查个冠脉造影）
2.降压（密切监控血压）

旧**迹

今日公布答案，基本思路：患者发病时间短，症状不典型，所以诊断当时是：1.冠心病？2.动脉夹层？3.肺栓塞？
处理吸氧，监测生命体征，销普钠泵入控制血压，中性治疗，动态监测心肌酶，心电图，积极和家属沟通完善主动脉cta，回报：主动脉夹层，范围：胸主动脉至腹主动脉。向患者家属交代病情，转入安贞医院。

低****1

低调做人001 发表于 2016-2-20 12:36
依据：
    1、突发胸背疼痛，以胸骨下段为著，持续性疼痛，伴大汗，无咯血，无咳嗽咳痰，疼痛与呼吸无关 ...

疼痛部位有助于提示分离起始部位：
前胸部剧烈疼痛，多发生于近端夹层，而肩胛间区最剧烈的疼痛更多见于起始远端的夹层；虽然近端和远端夹层可同时感到前胸和后背的疼痛，但若无后面肩胛间区疼痛，则可排除远端夹层，因为远端夹层的病人90%以上有后背疼痛；颈部、咽部、额或牙齿疼痛常提示夹层累及升主动脉或主动脉弓部。
X线平片应作为主动脉疾患的诊断常规，胸主动脉瘤和慢性主动脉夹层，可由于平片偶然发现，后前位及侧位片，可观察到上纵隔影增宽，主动脉增宽延长，主动脉外形不规则，有局部隆起，在主动脉内膜可见钙化影，此时可准确测量主动脉壁的厚度，若增到10mm时则提示可能有夹层，若超过10cm即可考虑为夹层，特别是发病前已有摄片条件相似的胸片与发病后情况相比较，或发病后有一系列胸片追踪观察主动脉宽度，则更具有意义，但往往胸部平片不具有确诊价值，对“定性”和“定量”均有一定限度，其确诊有赖于其他影像学诊断技术。CT.计算机断层扫描（CT）：
CT可显示病变的主动脉扩张，发现主动脉内膜钙化优于X线平片，如果钙化内膜向中央移位提示主动脉夹层，如果向外围移位提示单纯主动脉瘤，由于它的扫描垂直于主动脉纵轴，故比动脉造影更易检测撕裂的内膜垂直片，后者呈一极薄的低密度线，将主动脉夹层分为真，假两腔，假腔内的新鲜血拴在平扫时表现为密度增高影，这均是诊断主动脉夹层最特异性的征象之一，CT对降主动脉夹层准确性高，但对主动脉升弓段夹层，由于动脉扭曲，可产生假阳性或假阴性；另外，它不能诊断主动脉瓣闭锁不全，也不能了解主动脉夹层的破口位置及主动脉分支血管情况。

长*邓

病史特点
       1 胸背痛半小时，以胸骨下段为著，持续性，伴大汗
       2 血压230/110mmHg,双上肢血压对称。暂时不考虑主动脉夹层了。
       3 avL导联。T波倒置，胸部CT未见异常
       4 心肌酶未见异常
诊断考虑
       1 冠心病，变异性心绞痛？
       2 急性心肌梗死
       3 喷门撕裂？
进一步检查
       1 心脏彩超。冠脉造影
       2 动态检查心肌酶
治疗
       1 维持生命体征平稳
       2病因治疗

长*邓

诊断
     1 原发性高血压3级（很高危组）
     2 冠心病，变异性心绞痛
     3 急性心肌梗死

我***医

旧日足迹 发表于 2016-2-23 21:31
今日公布答案，基本思路：患者发病时间短，症状不典型，所以诊断当时是：1.冠心病？2.动脉夹层？3.肺栓塞？ ...

受教了~~