抗菌药物临床应用奖惩管理办法2015

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xx医院
抗菌药物临床应用奖惩管理办法

为进一步规范抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全。根据《药品管理法》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等有关法律法规、政策文件制定本办法。
一、管理组织与职责
医院抗菌药物管理工作组负责制定管理办法、整改措施并督导落实，负责监督、检查医院抗菌药物临床应用情况，并落实奖惩措施。各相关部门各司其责，做好抗菌药物临床应用管理的相关工作。
医务科全面负责对医师抗菌药物合理使用情况的监管工作。负责对医师抗菌药物处方权的管理；与药学部一起加强对全院抗菌药物合理使用的检查、培训、考核工作；具体负责抗菌药物临床应用管理、协调工作，并牵头落实奖惩管理办法。
药学部负责提供技术支持，全面实施处方（医嘱）点评工作，汇总各项指标，及时对使用情况进行总结分析；负责对临床科室抗菌药物使用情况检查、反馈；配合医务科做好全院抗菌药物的培训、考核工作。
院感科与检验科负责督导微生物样本送检率；收集、统计、分析和发布微生物送检情况及细菌耐药信息，指导临床合理用药。
纪委监察室、审计科、财务部共同负责该奖惩管理办法的全面监督、约谈。
二、监管范围与要求
（一）抗菌药物购用管理。医院严格落实与控制抗菌药物购用品种、品规以及目录外购药管理制度，适时更新、调整抗菌药物目录，保证符合国家卫生和计生委对抗菌药物品种、品规的要求，严格执行抗菌药物临时购用程序，保证满足临床工作需要。
（二）抗菌药物临床应用管理。对门（急）诊患者抗菌药物使用比例、住院患者抗菌药物使用率、住院患者抗菌药物使用强度、Ⅰ类切口手术抗菌药物使用比例（重点是原则上不预防应用抗菌药物的几类手术），预防及治疗性抗菌药物临床应用的合理性、门急诊抗菌药物使用的合理性、微生物标本送检率等指标实行目标化管理，落实到科室，必要时落实到医疗组或个人。
1．抗菌药物临床应用要符合《卫计委办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发【2009】38号）》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等文件的要求。
2．抗菌药物临床应用要符合各专业诊疗指南、临床路径、单病种质量控制指标的规定。
3．各科室/病区住院患者抗菌药物使用率、住院患者抗菌药物使用强度、Ⅰ类切口抗菌药物使用比例等指标要符合《城阳区人民医院抗菌药物合理应用责任状》的要求。
4．抗菌药物临床应用选择品种、时机、疗程、溶媒、用法、用量及联合用药要合理。
5．严格执行抗菌药物分级管理制度，越级使用抗菌药物、应用特殊使用级抗菌药物要符合《青岛市城阳区人民医院特殊使用级抗菌药物管理规定》等文件的规定。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。
6．微生物标本送检率。要求应根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。
三、管理措施
（一）通报反馈制度：医院每月对处方（医嘱）、病历抽查结果与住院患者抗菌药物使用率、使用强度及Ⅰ类切口抗菌药物使用比例等指标的评价结果，在医院中层会议上进行通报，并对临床科室存在的具体问题予以反馈，督促整改，情形严重的在全院不同范围内张榜公示，并进行通报、问责。
（二）诫勉谈话制度：对于通报反馈后不能及时整改的科室由医务科、药学部进行当面交流；对情形严重的由纪委监察室按照医院纪检监察约谈制度对相关责任人进行诫勉谈话。
（三）评价结果管理：评价结果纳入综合质量目标管理考核、职称晋升、评优选先、科主任任期目标考核体系中。
（四）超常处方管理：对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，中止其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。
（五）医师抗菌药物处方权管理：医师出现下列情形之一的，取消其抗菌药物处方权，资格取消后，在六个月内不得恢复：
1．抗菌药物培训考核不合格的；
2．未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；
3．未按照规定使用抗菌药物造成严重后果的；
4．开具抗菌药物处方牟取私利的。
（六）药师抗菌药物调剂资格管理：药师连续3次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或者发现处方不适宜、超常处方未进行干预且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格，资格取消后六个月内不得恢复。
（七）其他管理措施：对索取、收受药品生产、经营企业财物等牟取不正当利益以及违法购入未经批准的抗菌药物、私自增加抗菌药物品种和规格的行为，依据医院及国家有关法律法规进行处理。对监管人员监管不力，失职、渎职者，追究各负责人与相关人员的责任，按照医院有关规定进行处理。
四、奖罚措施
（一）抗菌药物处方管理：由医务科、药学部每月组织临床专家抽取一定量的抗菌药物处方进行专项点评，对无指征应用抗菌药物的处方，每张处以处方金额20%的罚款；其他不合理使用抗菌药物的处方，每张处以处方金额10%的罚款。
（二）抗菌药物临床应用奖惩管理细则
1．抗菌药物临床应用管理指标实行月评价、月考核。根据医院与各科室签订的《抗菌药物合理应用责任状》，对各科室完成情况予以考核。
2．住院患者抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度：超过责任状指标50%以上的，扣10分；超过责任状指标40%，低于50%（含50%）的，扣8分；超过责任状指标30%，低于40%（含40%）的，扣6分；超过责任状指标20%，低于30%（含30%）的，扣4分；超过责任状指标10%，低于20%（含20%）的，扣2分。
3．原则上不用抗菌药物的一类切口手术，经专家组评定确实认为无指征使用的，每使用1例罚款10元；对其他一类切口手术未用抗菌药物的，每例奖20元。
4．临床药学每月抽取各临床科室3份病历按照《卫计委办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发【2009】38号）》、《抗菌药物临床应用指导原则》等文件进行抗菌药物合理应用评价，并进行反馈，对存在问题的病历通过科室综合目标考核给予扣分。
5．医务科、药学部每季度组织临床专家抽取一定量的抗菌药物病历进行专项点评，对出现已下情况者且无正当理由的，每份病历罚款200元；其他不合理使用的每份病历罚款100元，对合格率为100%的科室奖励500元。
（1）冠脉造影等经血管途径介入诊断手术预防应用抗菌药物的；
（2）Ⅰ类切口手术联合预防应用抗菌药物的；
（3）应用特殊使用级抗菌药物的病例，未请会诊的；
（4）抗菌药物出院带药。
6．对门诊医师抗菌药物的使用金额实行排名，前十名的医师，每人抽取5张处方，由医务科、药学部组织点评，存在3张及以上不合理使用的，进行通报批评、诫勉谈话。
7．微生物送检率。抽检不同级别抗菌药物送检率，按照不同级别抗菌药物送检率要求，每低于规定值1个百分点，扣罚科室10元。
（三）专项检查活动奖惩办法。每次专项检查活动都要结合当时实际情况，制定奖惩办法并认真落实。如专项检查活动方案中没有具体的奖惩管理办法，其评价结果纳入当月科室责任目标考核中。
（四）上级检查活动奖惩办法。在上级检查中取得优异成绩，对医院有较好的经济效益或社会效益的，根据影响程度，给予表彰和经济奖励；在上级检查中成绩较差，给医院带来不良影响的，视情节轻重，给予相应行政处理和经济处罚。



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                                 2015年12月