双瓣置换术后患者之罗伊适应模式护理体会

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整体护理的观念正被世界各国护理工作者所接受，新的护理理论体系日臻完善。如奥伦的自理模式，罗伊的适应模式等。在ICU中选择适合的护理模式能更好地指导护士运用护理程序全面评估病人的健康状况，体现已人为中心的整体护理。

       随着心脏瓣膜手术数量的不断增多，手术的相关并发症也随之增多，需要严密观察病情，对病人有全面的了解，缩短患者在ICU的停留时间，应用RAM护理模式可以引导护士全面地评估患人存在的问题，并给予有针对性、序贯性的优质护理，从而提高护理质量，提高服务满意度，减少医疗并发症，促进患者康复，缩短住院天数，降低医疗成本。

■临床资料

       患者，男，65岁，体重60kg，于4年前出现劳累后气促，夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸，为进一步治疗来我院就诊，门诊超声显示：“二尖瓣狭窄并大量返流，主动脉瓣大量返流”。以“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并大量返流，主动脉瓣大量返流，心功能Ⅱ级”收入院。患者无高血压史，无糖尿病史，无肝炎、结核及其他传染病史。此次起病以来，神智清，精神可，饮食、睡眠可，尿量不多。2013年11月6日，在全麻下行双瓣置换术，术后安返ICU，镇静状态，心律由起搏器辅助，80次/分，窦性，律齐。伤口敷料清洁干燥，引流通畅，色红，量中等，末梢凉。血PH：7.47；PCO230.3mmHg；PO2：123.4mmHg；HCO3-：20.7mmol/L。给予呼吸机辅助通气，给予多巴胺、米力农、可达龙等药物对症治疗。2013年11月7日，14：30停用呼吸机，拔除气管插管改为口鼻面罩吸氧。于11月8日，10：00，转心外科病房继续治疗。

■该案例选择罗伊适应论（RAM）的原因

       罗伊适应模式是由美国护理专家罗伊提出的，认为人是一个不断与环境相互协调的生物、心理、社会的整体，每一个接受护理的患者都是一个生理、心理、社会性的系统，这个系统与周围处于变动状态的环境相互作用。RAM不但在生理功能评估方面的描述很全面，同时引导护士去评估患者心理、社会方面的问题，这样会使ICU的护士懂得更有效地向病人施行整体护理。

■存在的护理问题

       应用罗伊适应模式为患者进行评估后，被诊断有以下6个问题：

       体液不足：与体外循环术中、术后失血、利尿有关。

       护理措施：①评估患者液体不足的相关因素。②持续监测HR、BP、CVP、引流液量和性质以及尿量的变化，并根据结果制定补液计划。③观察皮肤颜色及末稍温度。④遵医嘱补充胶体及晶体溶液，密切观察补液效果并及时报告医生。⑤遵医嘱使用小剂量血管扩张剂以增加组织灌注。

       潜在并发症（低钾血症）：与风湿性心脏瓣膜病患者尿排钾量高于他人，体外循环中尿量较多有关。

       护理措施：①评估患者发生低钾血症的相关因素。②定时监测血钾浓度，以便及时发现异常。③密切观察心电图，以便早期发现低钾血症的心电图表现，如发现异常及时报告医生。④遵医嘱经中心静脉高浓度补钾，牢记补钾原则，勤查血钾，以了解治疗效果。⑤观察尿量变化。⑥补钾至正常偏高水平4.5mmol/L以上。

       有皮肤完整性受损的危险：与镇静，持续平卧位有关。

       护理措施：①评估患者发生压疮的相关因素，压疮好发部位。②半坐卧位，每两小时翻身。③使用气垫床，避免局部皮肤受压。④保持床**整、干燥。⑤每班护士交班时均要检查患者皮肤情况，以便及时发现异常。

       焦虑：与担心自己由于健康原因使原有的角色功能发生改变有关。

       护理措施：①给病人介绍病室环境，相关辅助操作的目的，说明手术情况，关心病人，解除病人恐惧。②拔除气管插管后及时解除对病人肢体的约束。③鼓励病人表达自己的想法，了解病人焦虑原因，提供病人期望了解的信息。④为病人讲解手术预后及恢复良好的病案，提高病人对疾病恢复的信心，减轻病人焦虑。

       活动无奈力：与病人手术，术后未进食，卧床制动有关。

       护理措施：①评估病人日常活动方式，鼓励病人早期活动。②与病人共同制定活动计划，按循序渐进的原则，以病人耐受程度为标准增加活动量。③维持病人良好的营养状态。

       疼痛，舒适的改变：与手术切口及胸腔引流管有关。

       护理措施：①评估疼痛原因、部位、性质、时间、频率、伴随症状。②告诉病人术后疼痛的必然性、可能持续的时间，积极的鼓励病人，解释工作尽可能简单易懂。③鼓励病人表达疼痛感受，并与之共同探讨控制疼痛的方法。④安置病人与能减轻疼痛的**，指导病人正确活动方式。⑤为病人打胸带，告诉病人咳嗽时用双手或用枕头固定手术切口，以减轻疼痛。⑥医疗护理操作时动作轻柔，避免粗暴，尽量集中进行。⑦提醒医生尽早拔除引流管。⑧指导病人运用正确的非药物性方法减轻疼痛，如放松疗法。

■在ICU应用罗伊适应模式的优点

       ⅠRAM模式提供了一个有系统的指引，让护士懂得如何全面地确认患者的生理特点，这在ICU工作的护理人员来讲非常重要，因为大部分的ICU病者都患有严重生理失调。

       ⅡRAM模式没有忽略患者心理、社会方面的需要，确保病人得到心理、社会兼备的整体护理。

       ⅢRAM护理模式能够系统地引导护士如何在ICU执行护理工作。当患者收入ICU，对病人及其家属来说都是一种压力事件，一个较大的**，需要不断调整应对能力以获得适应性反应。所以在ICU应用罗伊适应模式是适合的。

       Ⅳ罗伊适应模式是一个生物-心理-社会的护理模式，有利于加强护士的整体护理观念。

       有意识、有能力地向病人施行全面的健康评估是一个高级护理或先进护理的重要特征。在临床上应用护理模式能够给护士提供一个清晰的方向，让护士知道如何按病人的需要提供最适当的护理。应用 RAM护理模式能有效引导ICU护士系统地向病人施行全面的健康评估。在一个强调高科技的ICU环境中，让护士能提供一个科技及关怀兼备的高素质护理，提高病人康复成效。