电子（胃肠）镜检查申请单 模板

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电子（胃肠）镜检查申请单  

（请填写以下各项，并于所选项前的圆圈内打勾，注意不要漏项，谢谢合作！）

申请科室____________                                     住院号____________

姓名：	年龄：_______岁	性别：○男    ○女
家庭住址:     省       市       区        街道          社区			联系方式：手机:______________
[size=10.5000pt] 1、患者本次就诊的主要症状为:_____________________,该症状持续时间为:_______________
2、是否有以下症状：○腹胀    ○腹痛    ○便秘    ○腹泻    ○黑便    ○鲜血便    ○大便带脓 [size=10.5000pt] 该症状持续时间为：________；每周排便次数平均为_____次/每周
3、既往检查：○胃镜  ○肠镜  ○钡餐透视  ○腹部CT  ○腹部B超  ○血CEA  ○碳13呼气试验 [size=10.5000pt] 其他检查：_______________该检查的时间：__________；检查所在医院：___________； [size=10.5000pt] 检查结果：_______________，有无幽门螺杆菌（HP）感染：○不知道 ○-  ○+  ○++  ○+++  ○++++
[size=10.5000pt] 4、既往是否患有某种疾病（如心脑血管疾病、胃肠道疾病等）？该疾病为_____________
5、最近4周是否服用某种药物（如阿司匹林、华法林等）？该药名称为_____________                   停药的时间：_________天
6、直系家属（父母、兄弟姐妹、子女）○有○无患消化道疾病者（如胃肠道肿瘤）？ [size=10.5000pt]   该亲属与您的关系为：____________；该家属所患疾病为：_________；其患病年龄为：_______
[size=10.5000pt] 7、检查类型：胃镜检查       肠镜检查      胃+肠检查      十二指肠镜检查       超声内镜 [size=10.5000pt]              无痛胃镜        无痛肠镜        无痛胃+肠镜        无痛超声内镜                其他_________________________________________________________
9、胃肠镜术前检查：血压：  /   (mmHg)  血红蛋白：    (g/L)     红细胞：     (109/L)
白细胞：    (109/L)  血小板：      (109/L)   GLU：    (mmol/L)
K：        (mmol/L)  Na：        (mmol/L)  Cl：      (mmol/L)
HBsAg（           ）          抗HCV（           ）
出凝血指标：                心电图：
申请医师：
日    期：   年   月   日

柏*溪

如果楼主以附件形式上传的话，可能会更清楚一些

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好的