突然头痛，神志不清，左侧肢体活动不利

杏**春

王XX，女性，60岁。
主诉：突然头痛，神志不清，左侧肢体活动不利1小时。
现病史：1小时前，患者于会议发言中，突然头痛，神志不清，跌倒在地，送医院途中出现尿便失禁，呕吐1次，无抽搐发作，左侧肢体不动。
既往史：高血压病3年。
体格检查    体温36.5度，脉搏60次/分，血压200/110mmHg,呼吸16次/分。浅昏迷，面红赤，周身皮肤无出血点，瘀斑及血肿，两眼向右凝视，左侧鼻唇沟变浅，口角下垂。颈有抵抗。心律齐，主动脉瓣区第2心音亢进。双肺呼吸音清，左侧上下肢弛缓性瘫痪，肌力0级，Babinski征左侧阳性，脑膜**征阳性。
讨论：1.本病的可能诊断是什么？
           2.还需要做哪些检查？

龚*特

脑出血可能，头颅ct检查必须的。

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此消息发自iPhone版诊疗助手

零***度

这个患者的发病特点和上一个病例完全不同，考虑出血性脑血管病，刚开始看着像蛛网膜下腔出血，后面看着有局灶性体征，像脑出血破入脑室？可以首选头部CT检查，结果如果阴性，可以进一步考虑是否腰穿。

g**峰

初步诊断：1 高血压病3级 极高危
               2 脑出血
完善检查：脑CT  血脂  血糖  肝肾功能  心电图等

w****0

诊断考虑脑出血（左侧脑桥出血可能）、高血压

诊断依据：
1.老年女性，60岁。会议发言中突然发病。高血压病3年。
2.1小时前突然头痛，神志不清，跌倒在地，送医院途中出现尿便失禁，呕吐1次，无抽搐发作，左侧肢体不动。
3.体格检查    体温36.5度，脉搏60次/分，血压200/110mmHg,呼吸16次/分。浅昏迷，面红赤，周身皮肤无出血点，瘀斑及血肿，两眼向右凝视，左侧鼻唇沟变浅，口角下垂。颈有抵抗。心律齐，主动脉瓣区第2心音亢进。左侧上下肢弛缓性瘫痪，肌力0级，Babinski征左侧阳性，脑膜**征阳性。

各出血部位临床特点：
1.基底节区出血：最多见，轻型患者表现为头痛、头晕、恶心、呕吐、意识清楚或者轻度障碍，出血早对策可有不同程度偏瘫、偏身感觉缺失和偏盲，两眼可向病灶侧凝视，优势侧半球可有失语。重型发病突然，意识障碍多见且较重鼾声明显，频繁呕吐，双侧瞳孔不等大，一般为出血侧散大，出血对侧偏瘫、肌张力低，可有病理反射，出血波及丘脑下部或破入第三脑室则昏迷加深，瞳孔缩，出现去皮质强直等。
2.脑叶出血：表现为头痛以病灶侧为重;呕吐多见，多为喷射性，呕吐物为胃内容物，多数为咖啡色，呃逆也相当多见。脑膜**征。血性脑脊液。
3.脑桥出血：患者于数秒至数分钟内陷入昏迷、四肢瘫痪和去大脑强直发作，可见双侧针尖样瞳孔和固定于正中位、呕吐咖啡样胃内容物、中枢性高热(躯干持续39℃以上四肢不热)、中枢性呼吸障碍和眼球浮动(双眼间隔约5秒的下跳性移动)等，通常在48小时内死亡。少量出血表现交叉性瘫痪或共济失调性偏瘫，两眼向病灶侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹，可无意识障碍，也可表现为一侧中枢性面、舌瘫及肢瘫，可较好恢复。重症表现深昏迷，四肢驰缓性瘫痪，少数可有去大脑强直、双侧瞳孔极度缩小，呼吸不规则，中枢性高热迅速死亡;可通过CT确诊。中脑出血罕见，轻症表现一侧和双侧动眼神经不全瘫痪或Weber综合征，重症表现深昏迷，四肢软瘫。
4.小脑出血：起病突然，眩晕明显，枕部痛、频繁呕吐、枕部剧烈头痛和平衡障碍等，但无肢体瘫痪。病处意识清楚或轻度意识模糊，轻症表现一侧肢体笨拙、行动不稳、共济失调和眼球震颤、周围性面瘫、颈项强直。大量出血可因枕大孔疝死亡。
5.脑室出血：侧脑室和第三脑室出血表现为①发病急骤，迅速发生深度昏迷，少数神志清楚。②呕吐、呕血。③出现双侧病理反射。④ 四肢肌张力增高，早期出现周期性的自发性肌紧张，去大脑痉挛或去大脑强直发作，后期四肢变成弛缓状态。⑤双侧瞳孔缩小，眼球浮动，分离性斜视。⑥常有丘脑下部受损症状，表现体温升高，心律、脉搏先慢后快，面部充血出汗，血糖与白细胞增高。早期发生肺水肿与呼吸节律和频率的改变。⑦脑脊液压力高，呈血性。第四脑室出血表现:①发病初期意识障碍较轻，后迅速发展为深昏迷。②呕吐，呃逆，腱反射消失，有病理反射。③高烧，体温常达40℃以上。④无反射性或自发性多动，亦无摸索与指划动作。⑤前庭反射消失。⑥早期出现肺水肿和呼吸障碍。⑦心跳徐缓，节律不齐，血压下降。⑧脑脊液为血性。
6.蛛网膜下腔出血：好发于40～70岁。发病时多有情绪激动或用力病史，主要表现是突发剧烈头痛、恶心、呕吐、意识障碍，检查有脑膜**征阳性，脑CT扫描有出血表现。

需要进行头颅CT、MRI、血常规、肝肾功能、凝血功能、心电图、心脏彩超

w****3

初步诊断：1 高血压病3级 极高危
               2 脑出血
完善检查：脑CT  

l****z

有心了，谢谢分享,学习了！

l****z

有心了谢谢，分享,学习了！

z****6

考虑脑出血，基底节区，建议ct

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此消息发自Android版诊疗助手

k****r

敬阅病历，病史同前。
本病例特点：
1.老年女性，急性起病。
2.头痛、神志不清、肢体活动不利1小时来诊。
3.既往高血压3年，病期间二便失禁、呕吐。
4.高血压、两眼向右凝视，左鼻唇沟变浅，脑膜**征，左偏瘫。
5.无辅助检查。
印象诊断：
SAH（破入脑室）？
高血压3级（很高危）
处置：
1.急查颅CT检查；
2.降颅压、保护脑组织处理。

杏**春

很典型的病例，期待大家积极讨论

医*宝

最可能的诊断当然是出血了，但也不能排除血栓梗塞  栓塞 时间太短可能还没有显影，静待楼主后续资料

H****U

诊断：l．高血压。2．脑出血·（右侧基底节区)
进一步完善CT检查。明确出血部位。