Barrett 食管诊断及处理指南(转载)

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2014 年 1 月 Gut 发表了英国胃肠病学会 Barrett 食管诊断及处理指南 (British Society of Gastro—enterology guidelines on the diagnosis and managementof Barrett’s oesophagus，BSGBE)，以下简称为 2004 新指南。上一版 BSGBE 于 2005 年 8 月出版 (以下简称为 2005 旧指南)，临床应用历时已近 1O 年，现由多方面专家包括胃肠病学、内镜、外科、病理学、经济学、公共健康学专家，以及患者代表共同修订了 2014 新指南。

2014 新指南通过系统回顾 2012 年 12 月前已出版的所有相关的英文文献，尽可能多地选出支持证据，并采用北英格兰循证医学指南为证据评分，从而解决了关于 Barrett 食管领域的争议，包括定义、筛查、诊断、监测、异型增生的病理分级、异型增生的处理，以及早期肿瘤的治疗适应证。现主要介绍 2014 新指南关注的关键问题、关键问题的内容简介和新旧指南的主要不同点。

一、2014 新指南关注的关键问题

1．如何定义 Barrett 食管，哪些患者应该接受规律的监测?

2．哪些临床表现与 Barrett 食管癌变风险增加相关，哪些临床表现会影响内镜监测的频率?

3．哪些诊断方法适用于筛查 Barrett 食管高危人群?

4．哪些内镜影像学技术适用于诊断和监测 Barrett 食管?

5．如何更好地处理 Barrett 食管中的异型增生?

6．哪种分期方法适合 Barrett 食管相关的早期食管腺癌?

7．内镜下和 (或) 外科手术治疗 Barrett 相关腺癌的适应证是什么?

8．哪些是训练和维持内镜下治疗技术的最低标准?

9．如何随访已接受内镜下治疗的患者?

10．哪些药物可以延缓 Barrett 食管病程的进展?

11．什么是 Barrett 食管癌变过程中更应该研究和探讨的重点?

二、2014 新指南关键问题的内容简介

1．关于 Barrett 食管的诊断：①．Barrett 食管系正常的食管黏膜远端任何部位的鳞状上皮被柱状上皮所取代，胃食管连接处 (gastrooesophagealjunction，GOJ) 以上内镜下清楚可见 (>1 cm) 并且被病理学证明的食管黏膜(C 级建议，北英格兰循证医学证据评分)。

②GOJ 的最简单标记方法是送人最小量空气时，纵行胃皱襞起始端作为 GOJ，也是标记 GOJ 最基本的要求 (B 级建议)。③内镜报告应该根据布拉格标准采用最精简的数据来记录内镜下可见的食管柱状黏膜的整个环状上移的长度(C) 和上移最大长度 (M) 以及柱状黏膜的岛状改变(B 级建议)。

2．关于 Barrett 食管的筛查：①不建议对所有具有胃食管反流症状的人群行内镜筛查 (B 级建议)。②内镜筛查的适应人群为有慢性 GERD 症状和多种危险因素(5O 岁以上、男性、白种人、肥胖者)，以及有家族史(一级亲属有 Barrett 食管和相关腺癌时) 者(C 级建议)。

3．关于 Barrett 食管的监测：①现有的研究认为早期监测可以提高肿瘤患者的生存率，虽然缺乏随机对照实验的数据 (B 级建议)。②有足够的证据认为内镜下对异型增生的病理学监测是目前唯一的监测方法。③制定监测方案时应考虑是否存在肠上皮化生，以及 Barrett 食管的长度。④建议由 2 名胃肠病理学家证实异型增生存在与否。⑤在未获取随机对照证据之前，不建议将生物标志物作为监测的常规指标。

4．内镜下监测的实用性：①应尽早明确患者 Barrett 食管的诊断，并且评估行监测存在的优点和缺点 (C 级建议)。②对于确诊的患者，根据癌变的可能性和患者对内镜的耐受性确定是否行监测，同时也应考虑到患者自身的意愿 (C 级建议)。③建议用高分辨率内镜对 Barrett 食管进行监测 (C 级建议)。

④选用经鼻内镜替代经口内镜的证据不足 (C 级建议)。⑤在 Barrett 食管的监测方面，目前临床上应用的各种电子色素内镜并不比标准的白光内镜有更好的效果，因此不建议使用 (A 级建议)。⑥活组织检查方面，除了任何肉眼可见的病变外，建议对所有患者行 4 个象限每间隔 2cm 取 1 块活组织进行检查。

这也适用于长阶段 Barrett 食管 (B 级建议)。⑦对于贲门处有肠上皮化生和有不规律 Z 线的患者，均不建议行监测 (C 级建议)。⑧对于 Barrett 食管病变<3cm，不伴有肠上皮化生或异型增生的患者，建议重复行 4 个象限内镜下黏膜活组织检查以明确诊断。

如果反复的内镜检查证实没有肠上皮化生，行内镜下监测的风险可能大于益处 (C 级建议)。建议退出监测。⑨对于 Barrett 食管病变<3cm，伴有肠上皮化生的患者，建议每 3～5 年行 1 次内镜检查 (C 级建议)。⑩对于 3cm 或更长阶段的 Barrett 食管患者，建议每 2～3 年行 1 次内镜检查 (C 级建议)。

5．异型增生的组织病理学诊断：①考虑到异型增生的诊断对治疗方案选择的重要性，建议对于所有怀疑异型增生的诊断均应由第 2 位病理学家再次确认诊断 (C 级建议)。②对于无法确定是否为异型增生者，应由第 2 位病理学家再次确认，对于无法确定异型增生的诊断应在病理报告中加以描述 (C 级建议)，以便制定下一步处理方案。③病理组织学的 p53 免疫组织化学检查可以提高 Barrett 食管伴异型增生患者诊断的可靠性，此项实验室检查可考虑作为临床诊断的常规项目 (B 级建议)。

6．异型增生和早期癌的处理：①如无法确定患者是否有异型增生，应行适当的抗反流药物治疗，并于 6 个月内行内镜复查。如果再次活组织检查未发现不确定的异型增生，则该类患者应按不伴有异型增生的 Barrett 食管患者进行处理 (C 级建议)。②由于相关资料有限，尚不清楚低度异型增生的自然病程，但强调其诊断应由 2 名病理学家确诊，患者应每隔 6 个月行内镜复查。

目前证据不建议将射频消融治疗术作为常规治疗项目 (C 级建议)。③对于 Barrett 食管伴高度异型增生(high grade dysplasia，HGD) 者应行高分辨率内镜复查，从而明确肉眼下病变所在，以便行内镜下切除术(endoscopicresection，ER)(C 级建议)。④肉眼可见的病变，肿瘤的可能性大，应进行病理学确诊(C 级建议)。

⑤对于所有伴异型增生或早期癌患者的治疗方案的选择，应由多学科专家讨论而定，这些专家至少包括内镜介入治疗医师、上消化道肿瘤外科医师、放射科医师和胃肠道病理学家 (C 级建议)。⑥对于伴异型增生或早期癌的患者，应告知其治疗方案，并和所有相关专家进行咨询沟通 (C 级建议)。

7．Barrett 相关肿瘤的内镜治疗：①对于 HGD 和黏膜内 Barrett 食管相关腺癌的患者，行内镜治疗优于手术或内镜随访 (B 级建议)。②Barrett 食管相关腺癌患者的内镜治疗应在既可行内镜又可行外科治疗的医疗中心进行 (C 级建议)。③至少行 3O 例 ER 和术后随访才有可能全面了解治疗技术、处理途径和合并症的治疗 (C 级建议)。④ER 应在有大量患者的三级甲等医院进行。射频消融术应在配备有 ER．设备和技术的医院进行 (C 级建议)。

8．肉眼可见 Barrett 相关肿瘤的 ER 治疗：①内镜下可以发现肿瘤的部位。ER 用于切除所有肉眼可见的病变 (C 级建议)。②ER 有助于大部分 Barrett 食管相关早期癌的分期 (B 级建议)。③肉眼可见的非典型增生和 Tla 腺癌可以考虑 ER 治疗 (B 级建议)。④对于行手术有巨大风险的患者，内镜治疗可替代外科治疗适用于预后良好的 Tlb 腺癌患者 (Tlb sml、分化良好、不伴淋巴管浸润)(C 级建议)。

⑤T1b 腺癌伴黏膜及黏膜下浸润者 (T1b sm2～sm3)，不应考虑内镜治疗 (B 级建议)。⑥黏膜下注射后圈套电切术和黏膜套扎术具有相同的疗效 (A 级建议)。

9．HGD 和 T1 腺癌的成像 (正电子发射断层扫描和超声内镜)：①行 ER 之前，不建议将 CT 或正电子发射断层扫描作为伴 HGD 的 Barrett 食管或 T1 期肿瘤患者的常规检查项目 (B 级建议)。②由于超声内镜会过高或过低评估 T1 病变，所以对于怀疑早期病变者，在行 ER 之前不建议选择其为病变分期 (B 级建议)。③对于内镜下外观形态表现为结节样病灶，内镜医师无法排除进展期病变者，建议行超声内镜或可加行细针穿刺送病理组织学检查 (C 级建议)。

1 O．扁平型 HGD 行射频消融术和 ER 治疗后残余的 Barrett 食管：①对于 HGD 或可见病灶的黏膜内癌 (扁平型 HGD 或黏膜内癌)，建议选择内镜下射频消融技术 (A 级建议)。②与其他消融治疗相比，射频消融术安全性更好，不良反应更小，并有相同的疗效 (C 级建议)。③对于 ER 术后的残留 Barrett 食管，行根治术后可降低异型增生进展为腺癌的风险 (B 级建议)。

④对于接受内镜治疗的 Barrett 食管相关肿瘤患者，建议行活组织检查随访 (从 GOJ 向上，需包括之前 Barrett 食管黏膜治疗区域)(B 级建议)。

11．对于 Barrett 相关肿瘤的外科治疗：①考虑到淋巴结转移的风险性，对于黏膜下早期腺癌建议考虑手术治疗 (B 级建议)。②建议食管切除术在手术容量大的医院进行，以降低手术并发症的发生率 (B 级建议)。③目前还没有证据表明食管胃切除术的术式哪个更好。对于特殊病例，要有适合患者的具体手术方案和高水平的医师 (C 级建议)。

12．有关筛查和治疗的经济因素考评：①目前仍缺乏足够的数据说明内镜对 Barrett：食管患者的筛查和监测有较好的成本效益比，关于非内镜下诊断措施尚需进一步研究 (C 级建议)。②与食管切除术相比，内镜治疗 Barrett 食管异型增生和早期食管腺癌有着更好的性价比 (B 级建议)。

13．药物预防的策略和症状的控制：①目前尚无足够证据认为抑酸药物可以作为预防剂 (C 级建议)。②抑制胃酸分泌的药物用于控制症状 (A 级建议)。③PPI 可作为临床控制症状的最好选择 (A 级建议)。④对于阻止 Barrett：食管相关肿瘤的进程，行抗反流手术并不比抑酸药物更有效 (A 级建议)。⑤对于 PPI 没有或疗效很小的患者，建议其考虑行抗反流手术 (A 级建议)。⑥目前仍缺乏足够证据支持 Barrett 食管患者使用阿司匹林、NSAID 或其他药物进行预防性治疗 (C 级建议)。

三、新旧指南的主要不同点

1．定义：对 Barrett 食管诊断长度减少了。2005 旧指南中 Barrett 食管定义为内镜下食管远端 Z 线的任何部分上移，且高于 GOJ≥3 cm，活组织检查证实有柱状上皮的化生。2014 新指南中 Barrett：食管定义为内镜下食管远端 Z 线的任何部分上移，且高于 GOJ≥1 cm，活组织检查证实有柱状上皮的化生。

2．监测时间：监测时间延长，并且对长度和是否伴有肠上皮化生进行了细分。2005 旧指南中不伴异型增生的 Barrett 食管患者推荐的内镜监测频率为每 2 年 1 次。2014 新指南中则对于 Barrett 食管<3cm．，伴肠上皮化生的患者，建议每 3～5 年行 1 次内镜检查。对于 3cm 或更长阶段的患者，建议每 2～3 年行 1 次内镜检查。

3．癌变风险：强调了家族史的重要性，并且将风险年龄升高了 5 岁。2005 旧指南中癌变风险为男性，年龄 >45 岁，长阶段病变 (>8cm)，反流病史，较早的 GERD 发病年龄，十二指肠胃食管反流，黏膜损伤 (溃疡、狭窄)，家族史。2014 新指南中癌变风险为慢性 GERD 症状和多种危险因素 (至少包含以下 3 项，≥5O 岁，白种人，男性，肥胖)，家族史中至少 1 个一级亲属有 Barrett 食管和相关腺癌。

4．异型增生诊断：肯定了 p53 的重要性，并强调了新型内镜在监测诊断中的重要性。2014 新指南的组织病理学诊断中，加入 p53 免疫组织化学染色可提高 Barrett 食管异型增生诊断的可重复性，建议将其作为临床诊断中的常规实验室检查，内镜监测强调高分辨率内镜、染色内镜等新方法的应用。

5．对于高度异型增生患者的处理：将内镜治疗改为首选。2005 旧指南中首先考虑手术治疗，如不适合行手术治疗，应考虑内镜下射频消融术或 ER。2014 新指南则首先考虑内镜治疗，如不适合行内镜治疗，应考虑手术治疗。

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