膝关节置换术后并发肌间深静脉血栓的护理及康复锻炼

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■临床资料

患者，女性，76岁，主因右膝关节疼痛加重6年，伴膝关节变形并行走困难于2013.6.27以右膝关节骨性关节炎入院。该患者既往糖尿病病史5年，左膝关节去年行膝关节置换术，效果良好。骨科情况：右膝关节稍肿胀，内翻畸形，膝关节屈伸5°～100°，右下肢肌力正常。患者入院后完善各项检查，控制血糖，无手术禁忌症于2013.7.5在全麻下行右侧人工膝关节置换术，术中顺利术毕转入ICU，2013.7.7病情稳定转回骨科继续给予抗凝、消肿、营养治疗。2013.7.9患者诉右小腿疼痛，查体发现右小腿及右足肿胀，小腿挤压痛，右足背伸受限，足背动脉搏动良好，做下肢静脉血管彩超示：右侧肌间静脉血栓形成。

术前护理及康复锻炼指导：

①心理护理  该患者曾经历过手术，期望值较高，我们鼓励她积极配合术前准备，以最好的状态接受这次手术。

②加强营养，控制血糖  一般空腹血糖控制在7mol/L以下，餐后2小时血糖控制在10mol/L左右。   

③训练床上大小便。

④肢体功能训练  双下肢肌肉力量训练：股四头肌训练（直腿抬高训练、伸膝训练等）、腘绳肌训练、小腿三头肌训练；为适应使用助行器，必须锻炼上肢及背、腹部肌肉，如引体向上、五点支撑等。

⑤预防并发症  练习深呼吸，有效咳嗽。

根据患者术前的情况，（关注体重）我们为她制订了护理、康复计划：

■护理计划

①疼痛的护理：及时评估患者疼痛情况，给予止痛。

②肺部护理：合理使用抗生素，预防肺部感染。

③胃肠道护理：使用保护胃黏膜药物、预防腹胀、便秘。

④泌尿系的护理：尽早拔除尿管（术后2天），饮水量≥2500ml。

⑤静脉血栓的预防：踝泵锻炼、**双下肢、足底静脉泵、CPM被动下肢活动、早期下床、抗凝药物治疗。

■康复锻炼计划（术后6小时即开始，达到下地时间一般为5～7天左右）

⑴踝泵锻炼，股四头肌锻炼。⑵直腿抬高训练：被动、主动抬高20CM左右膝关节。⑶被动、主动屈曲膝关节训练。⑷CPM被动下肢运动（一般术后3天开始，由20°～30°开始，逐渐增加角度）。⑸坐位膝关节屈伸练习。⑹床边的ROM训练，被动练习逐渐达到屈膝90°。⑺扶助行器，床边站立并行走。

该患者于2013.7.9彩超示：肌间静脉血栓形成，因肌间静脉血栓病变范围较小，所激发的炎症反应程度较轻，一般采取临床密切观察，我们修改了康复计划：⑴当日给予患肢抬高芒硝外敷，禁止患肢**、活动。⑵2013.7.10指导短时间的踝泵锻炼、直腿抬高、足跟不离床主动活动膝关节。⑶2013.7.12继续上述练习，患肢肿胀减轻，指导患者床边坐，主动练习膝关节屈曲，达到40°。⑷2013.7.19患者肢体肿胀、疼痛减轻，给予床上活动后在主管医生指导下床边站立5分钟后，即感患肢疼痛难忍，胸闷发憋，立即卧床休息，膝关节肿胀明显给予冰敷，急查心电图回报无明显异常，测血压180/110mmHg。遵医嘱吸氧、舌下含服心痛定10mg、口服扶他林2片，1小时后血压逐渐下降，胸闷发憋症状减轻，仍诉患肢疼痛，给予盐酸布桂嗪50mg肌注，效果不明显，又给予盐酸哌替啶50mg肌注后安静入睡。⑸2013.7.20嘱患者休息，在患肢耐受疼痛的基础上指导床上活动。⑹2013.7.22指导患者再次扶助行器下地无不适，膝关节屈曲60°。⑺2013.7.23～7.27患者扶助行器下地行走，膝关节屈曲90°。⑻2013.7.29患者出院。

讨论：膝关节置换术的目的就是促进全身功能状态恢复；避免术后并发症的发生；提高生活质量，激发生活热情；矫正病残，改善功能，满足生活需要。我们在日常护理中一定要实行个体化护理，根据患者具体情况进行康复指导，及时调整康复计划，最大限度的保证患者安全，发挥肢体的功能。