青岛市抗菌药物应用监测质控中心2015年检查通报

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青岛市抗菌药物应用监测质控中心文件

青卫抗药监控字〔2016〕1号



青岛市抗菌药物应用监测质控中心
关于2015年度全市医疗机构抗菌药物临床
应用管理达标活动情况的通报

各区（市）卫生计生局（卫生局、计生局），委直属各单位，驻青医院：
为加强和规范医疗机构抗菌药物临床应用管理，提高抗菌药物临床合理应用水平，控制细菌耐药性，根据《抗菌药物临床应用管理办法》（原国卫计委第84号令）、《关于做好2014年抗菌药物临床应用管理工作的通知》（国卫办医函〔2014〕300号）等文件要求，2015年在全市二级及以上医疗机构抗菌药物临床应用管理情况进行监测质控和调研督查的基础上，开展了全市范围的抗菌药物达标活动。现将情况通报如下：
一、主要特点
（一）我市抗菌药物应用监测质控工作继续保持省内领先水平。青岛市抗菌药物质控中心（简称：监控中心）成立一年来，通过不断努力，使得青岛市抗菌药物的管控水平有了较大提高，取得了显著成效，得到了省市各级领导的肯定。2014年11月，山东省抗菌药物质控中心主任周文在“山东省抗菌药物和利用用专题项目培训会议”上赞扬青岛市抗菌药物应用监测质控中心“在山东省17个地市中做的最好”。2015年4月，在“2015年山东省抗菌药物临床应用管理工作会议上”，我中心被评为“2014年度山东省市级抗菌药物应用监测质控中心先进单位”，监控中心主任隋忠国教授受邀在会议上介绍质控中心工作经验，引起广泛好评。2015年10月，隋忠国主任代表山东省，在“第一届长江三角抗感染***”上介绍了了山东省及青岛市抗菌药物质控中心的工作经验。2015年11月，由山东省抗菌药物应用监测质控中心主办，监控中心承办的“山东省抗菌药物科学化管理（AMS）评优启动会”在青岛召开，我市抗菌药物的质控工作得到了与会领导的肯定。从全省抗菌药物质控工作的工作覆盖面、检查培训力度来讲，我市抗菌药物质控中心一直走在全省的前列。
2015年监控中心成功召开了全市药剂科主任会议，完成了市药品信息系统药品编码对接任务，为提高工作效率，监控中心全年共召开了9次主任办公例会商讨全市抗菌药物质控工作方案。为扩大监控中心的影响范围，继续发行《青岛市抗菌药物应用监测质控通讯》。先后2次组织18个抗菌药物调研督查专家组，对全市71所二级及以上医疗机构抗菌药物临床应用管理情况进行调研督查，起草了《青岛市抗菌药物管理体系建设现状及对策调研报告》。通过中心监测质控，我市二级及以上公立医疗机构抗菌药物取得显著成果，其主要指标达标率平均为95.5% ，较去年提高5.59%，其中：三级公立医疗机构抗菌药物主要指标达标率达到100%；二级公立医疗机构主要指标达标率平均达到91%，较去年提高11.18%。
青岛大学附属医院、山东大学齐鲁医院（青岛）、[根据相关法规进行屏蔽]第401医院、市市立医院、市海慈医疗集团、市中心医院、市第八人民医院、市胶州中心医院、市妇女儿童医院等单位，市市立医院药剂科主任闫美兴、山东大学齐鲁医院（青岛）药学部副主任封茂燕、市中心医院药学部主任耿传信、市海慈医疗集团药学部主任张恒、[根据相关法规进行屏蔽]第401医院药学部副主任纪松岗、市第八人民医院办公室主任胡晓莺、药学部主任姜山、市胶州中心医院药学部主任李风军、市妇女儿童医院药学部主任陈湛芳、监控中心副主任荆凡波、监控中心办公室韩冰、李祥鹏等多名同志，为全市医疗机构抗菌药物监测质控工作所做出的积极贡献，给予通报表扬。
（二）组织抗菌药物应用管理达标活动督查工作周密严谨。2015年下半年，我委组成专家组，历时32天，采取查阅资料、调取数据、分析病历、抽查处方、现场核实等方式，对全市71家二级及以上医疗机构抗菌药物应用管理情况进行全面督查。其中：三级医院14家，二级医院57家。一是督查工作计划周密。组织中心成员单位组成9个专家督查组，由中心主任、副主任担任组长，择优选拔副高级以上药学、医学等专家作为专家成员，明确督查分工、方法和标准。二是督查工作严谨有序。各督查组在督查过程中，能够坚持原则、严肃认真、客观公正，严格遵守廉洁自律规定，边调研督查，边总结交流，边整改问题。医疗机构能够积极配合，认真接受督查，整个督查过程计划周密，严谨有序。
（三）全市医疗机构抗菌药物应用水平显著提高。督查结果显示，我市各级医疗机构抗菌药物临床应用各项指标，较2014年有较大幅度提升，特别是二级综合医疗机构，临床合理使用抗菌药物水平明显提高。被查医院清洁手术抗菌药物预防使用控制较好。预防使用率明显降低；用药疗程合理率明显提高。青大附院、市市立医院、山东大学齐鲁医院（青岛）、市中心医院、市海慈医疗集团、[根据相关法规进行屏蔽]第401医院、市第八人民医院、市胶州中心医院8所三级综合医院，市妇女儿童医院、市传染病医院2所三级专科医院，市第三人民医院、黄岛区人民医院、开发区第一人民医院、即墨市人民医院、市第九人民医院、城阳区人民医院、胶州市人民医院、平度市人民医院、莱西市人民医院9所二级综合医院，市胸科医院、青岛阜外心血管病医院2所二级专科医院抗菌药物临床应用管理严格规范，为此，在全市卫生计生系统，对上述医院给予通报表扬。具体有以下特点：
1.组织领导坚强有力。各区（市）卫生计生行政部门、医疗机构对抗菌药物临床应用工作高度重视，组织结构健全，职责责任明确，主要负责人作为抗菌药物临床应用管理的第一责任人，建立了抗菌药物管理工作责任分工体系。94.12%的医院与临床科室签订了责任状，能够根据临床科室不同专业特点，科学设定抗菌药物应用控制指标，体现出差异化特点。72.55%的医院建立了抗菌药物临床应用公示制度和奖惩制度，加大了抗对菌药物不合理应用的处理力度。
2.分级管理制度落实到位。各医疗机构能够严格落实抗菌药物分级管理制度，按照规定建立分级管理目录，全市各级医疗机构抗菌药物品种、品规结构科学合理，符合规定。90%医疗机构建立特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，对不同级别的抗菌药物和医师（药师）的处方（审核）权限进行严格限定，医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理到位。
3.临床支撑体系日益健全。80%的医疗机构按要求设置感染性疾病科，配备感染性疾病专业医师和药师，为抗菌药物临床应用提供技术支持和指导。95%的医疗机构能够开展抗菌药物处方医嘱点评审核。70.59%医疗机构落实临床药师制度，临床药师参与全院的合理用药管理工作。市市立医院在省内率先开设药学门诊，临床药师配备数量充足，在抗菌药物临床应用管理中发挥了重要的作用。86%医疗机构使用特殊使用级抗菌药物的住院患者抗菌药物使用前微生物送检，送检率在80%以上，青大附院、市海慈医院、市第八人民医院、市中西医结合医院等送检率均超过90%。
4.信息管理系统初步建成。全市完成33所委直属、驻青和区（市）属公立医院药管系统药品统一编码、接口对接联网、数据上传运行，启用了抗菌药物信息系统管理模块，利用信息化手段对抗菌药物使用进行监测管理。医疗机构信息化程度大幅度提高，抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测体系建设得到进一步巩固。
5.合理应用水平显著提高。一是抗菌药物应用指标控制严格。督查发现，大部分医院住院患者抗菌药物使用强度和使用率、门急诊处方抗菌药物使用率控制较好，体现了持续改进。60.78%的医院住院患者抗菌药物使用强度低于40DDDs/100人天，如青大附院、市市立医院、山东大学齐鲁医院（青岛）、市中心医院、市海慈医疗集团、[根据相关法规进行屏蔽]第401医院、市第八人民医院、市胶州中心医院等大型综合医院均控制在目标值以下，二级医院中市第三人民医院、黄岛区人民医院、黄岛区第二中医院、开发区第一人民医院等使用强度均低于40DDDs/100人天。82.35%的医院住院患者抗菌药物使用率低于60%，青大附院、市市立医院、山东大学齐鲁医院（青岛）、市中心医院、市海慈医疗集团、[根据相关法规进行屏蔽]第401医院、市第八人民医院、市胶州中心医院、市中西医结合医院、黄岛区中医医院等大型综合医院均控制在目标值以下，二级综合医院中市市北区人民医院、平度市人民医院、胶州市人民医院、黄岛区人民医院、市南区人民医院、开发区第一人民医院等住院患者抗菌药物使用率均低于60%。90.19%的医院门诊抗菌药物处方比例低于20%，三级综合医院中市市立医院、市海慈医疗集团、青大附院、市胶州中心医院、山东大学齐鲁医院（青岛）、市中心医院门诊处方抗菌药物使用率低于15%，88%的二级医院门诊抗菌药物处方比例低于20%。97.22%的医院急诊处方抗菌药物使用率控制在40%以下，其中市胶州中心医院、莱西市市立医院、胶州市人民医院、即墨市第二人民医院、开发区第一人民医院等急诊处方抗菌药物使用率控制在20%以下。委属和驻青专科医院收治的患者疾病不同，导致住院患者抗菌药物使用强度差异较大，省眼科医院、市胸科医院、市精神卫生中心、市传染病医院的抗菌药物使用强度和使用率较低。各专科医院门急诊处方抗菌药物使用率控制均较好，市精神卫生中心、市传染病医院、市口腔医院等均没有急诊处方。二是清洁手术抗菌药物应用指标控制严格。大部分医院清洁手术抗菌药物使用率、品种选择合理率、用药时机合理率、用药疗程合理率控制比较严格，体现了持续改进。甲状腺、乳腺、腹股沟疝、白内障手术等8类清洁手术预防用抗菌药物使用率明显下降。三级综合医院中青大附院、市市立医院、山东大学齐鲁医院（青岛）、市中心医院、市海慈医疗集团、[根据相关法规进行屏蔽]第401医院、市第八人民医院、市胶州中心医院、市中西医结合医院，二级综合医院中莱西市市立医院、青岛第九人民医院、胶州市人民医院、平度市第三人民医院、城阳区人民医院、即墨中医院、即墨第二人民医院、黄岛区人民医院、青岛市南区人民医院、开发区第一人民医院Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物比例均低于30%。青大附院、市中心医院、[根据相关法规进行屏蔽]第401医院、市第八人民医院、市胶州中心医院、Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物品种选择合理率控制严格，青大附院、市市立医院、市海慈医疗集团、[根据相关法规进行屏蔽]第401医院、青岛市第八人民医院、黄岛区人民医院、开发区第一人民医院、青岛市第九人民医院、平度市人民医院、平度市第三人民医院Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物品种选择合理率为100%。青大附院、[根据相关法规进行屏蔽]第401医院、山东大学齐鲁医院（青岛）、市胶州中心医院、市第八人民医院、青岛市第三人民医院、莱西市市立医院、青岛第九人民医院、胶州市人民医院、李沧区中心医院、莱西市人民医院、即墨中医院、即墨市人民医院、黄岛区人民医院、开发区第一人民医院Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物用药时机合理率为100%。青大附院、[根据相关法规进行屏蔽]第401医院、市胶州中心医院、市第八人民医院、青岛市第三人民医院、胶州市人民医院、李沧区中心医院、即墨市人民医院、黄岛区人民医院、开发区第一人民医院Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物使用疗程合理率为100%。
二、存在问题
一是个别单位领导不够重视。个别单位领导对抗菌药物应用管理不重视，未能落实主要负责人为抗菌药物临床管理第一责任人，有的单位虽然签订责任状，但未将处方点评纳入奖惩，使抗菌药物管控工作流于形式。
二是专业科室建设不够健全。部分单位未建立***的感染性疾病科或尤其他科室兼任；部分医院虽然有感染性疾病科却没有参与临床会诊，没有切实发挥作用。
三是临床药师制度不够落实。部分医院的临床药师编制不全，临床药师数量配备不足，***多，不能充分发挥临床药师对临床用药的干预作用。
四是两个监测网络不够完善。部分二级医院未加入国家抗菌药物监测网和细菌耐药监测网，细菌室力量薄弱，无法为临床提供可靠的细菌学报告。
五是个别单位指标未能达标。个别医院抗菌药物主要指标仍有不达标问题，部分二级医院Ⅰ类切口预防用药比例仍然较高，8类不允许预防使用抗菌药物的手术仍在预防使用抗菌药物。
六是私营机构乱用药问题突出。通过调研督查发现，民营医疗机构、私人诊所乱用、乱开、越权使用抗菌药物问题突出，个别诊所甚至违反规定，给病人使用特殊使用级抗菌药物。
三、工作要求
一是进一步加强组织领导，限期整改存在问题。各单位要加强抗菌药物临床应用管理工作的组织领导，对照本次督查结果，对现场反馈的问题要认真整改，举一反三，于2016年3月底前完成问题整改。
二是进一步加强监测质控，全面开展监控督查。依靠中心，建立全市一对一质量监制和技术支撑体系，由监控中心主任、副主任单位帮助改进。2016年，监控中心要继续加强调研督查，各单位要进一步明确整治目标，优化指标结构，细化工作措施，切实做好问题整改。同时，监控中心建立健全抗菌药物指标监控信息数据预警上报机制，对抗菌药物应用管理不达标或应用异常医疗机构及时预警，及时检查处置。特别是要加强民营医疗机构、私人诊所抗菌药物应用监测质控力度，加强培训，规范指导合理使用抗菌药物，并协同市、区（市）卫生计生行政执法部门，对严重违反抗菌药物管理规定的行为依法给予查处。
三是进一步健全药师制度，充分发挥药师作用。各级医疗机构，特别是二级医疗机构要加强临床药师的教育、培养和引进，按照临床药师制度要求，配备足够数量的专职临床药师参与重点科室的查房和临床治疗，充分发挥临床药师作用。
四是进一步加强科室建设，打牢技术支撑基础。各级医疗机构要进一步加强抗菌药物细菌室和院感科的建设投入，健全机制，落实制度，打牢基础，为抗菌药物合理使用提供坚强有力的技术支撑，充分发挥细菌室、院感科在抗菌药物临床应用管理当中的作用。
五是进一步加强信息化建设，提高监测质控效率。各级医疗机构加强抗菌药物应用管理信息化建设，把抗菌药物临床应用各项指标数字化，提高抗菌药物监控效率，充分发挥信息化优势作用，加强抗菌药物事前管理控制的探索研究，使抗菌药物临床应用管理由事后管理模式逐步向事前管理模式转变。

附件：1.2015年度抗菌药物管理督查单位分布表
2.2015年度抗菌药物管理督查三级综合医院得分表
      3.2015年度抗菌药物管理督查三级专科医院得分表
      4.2015年度抗菌药物管理督查二级综合医院得分表
      5.2015年度抗菌药物管理督查二级专科医院得分表





青岛市抗菌药物应用监测质控中心
2016年1月29日










青岛市抗菌药物应用监测质控中心办公室  2016年1月29日印发
附件1
2015年度抗菌药物管理督查单位分布表

医院级别        医院类型        数量（所）
三级        综合        10
        专科        4
二级        综合        24
        专科        33

附件2
2015年度抗菌药物管理督查三级综合医院得分表
排名        医院名称        医院级别        医院类型        得分
1        青岛大学附属医院        三级        综合        298
2        青岛市市立医院        三级        综合        297.5
3        山东大学齐鲁医院（青岛）        三级        综合        297
4        青岛市中心医院        三级        综合        296
4        青岛市海慈医疗集团        三级        综合        296
6        [根据相关法规进行屏蔽]第401医院        三级        综合        295
7        青岛市第八人民医院        三级        综合        294.5
8        青岛市胶州中心医院        三级        综合        294
9        青岛市第五人民医院        三级        综合        290
10        青岛市黄岛区中医医院        三级        综合        270


附件3
2015年度抗菌药物管理督查三级专科医院得分表
排名        医院名称        医院级别        医院类型        得分率
1        青岛市妇女儿童医院        三级        专科        99%
2        青岛市传染病医院        三级        专科        94%
3        青岛眼科医院        三级        专科        90.97%
4        青岛市口腔医院        三级        专科        59.39%


附件4
2015年度抗菌药物管理督查二级综合医院得分表
排名        医院名称        医院级别        医院类型        得分率
1        青岛市第三人民医院        二级        综合        98.47%
2        黄岛区人民医院        二级        综合        98.33%
3        开发区第一人民医院        二级        综合        96.33%
4        即墨市人民医院        二级        综合        93.47%
5        青岛第九人民医院        二级        综合        89.67%
6        城阳区人民医院        二级        综合        89.23%
7        胶州市人民医院        二级        综合        88.22%
8        平度市人民医院        二级        综合        87.00%
9        莱西市人民医院        二级        综合        85.13%
10        莱西市市立医院        二级        综合        84.25%
11        即墨中医院        二级        综合        83.33%
12        青岛交通医院        二级        综合        82.35%
13        青岛市市北区人民医院        二级        综合        80.28%
14        李沧区中心医院        二级        综合        75.97%
15        青岛市市南区人民医院        二级        综合        72.67%
16        平度市第三人民医院        二级        综合        72.50%
17        平度市中医院        二级        综合        70.17%
18        黄岛区第二中医医院        二级        综合        62.56%
19        黄岛区第二人民医院        二级        综合        58.59%
20        城阳区第二人民医院        二级        综合        44.33%
20        莱西市中医院        二级        综合        44.33%
22        即墨第二人民医院        二级        综合        40.33%
23        城阳区第三人民医院        二级        综合        35.00%
24        青岛盐业职工医院        二级        综合        34.67%




附件5
2015年度抗菌药物管理督查二级专科医院得分表
排名        医院名称        医院级别        医院类型        得分率
1        青岛市胸科医院        二级        专科        89.33%
2        青岛阜外心血管病医院        二级        专科        88.16%
3        青岛市精神卫生中心中心        二级        专科        79.71%
4        胶州心理康复医院        二级        专科        70.91%
5        平度市精神病防止站        二级        专科        68.48%
6        胶州市妇幼保健院        二级        专科        67.87%
7        青岛内分泌糖尿病医院        二级        专科        67.71%
8        平度市妇幼保健院        二级        专科        56.67%
9        莱西市妇幼保健院        二级        专科        49.07%
10        即墨妇幼保健院        二级        专科        32.78%
11        莱西市皮肤病医院        二级        专科        32.73%
12        平度市皮肤病防止站        二级        专科        26.96%
注：因部分专科医院规模及收治病种不适用于检查标准，不列入得分表。

y****7

记得看一遍，，，，，，，，

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y****7

有点乱。。。

y****7

能不能用exel格式重新发一遍，先整理整理，，，

c****0

请教：8类清洁手术不允许预防使用抗菌药物的手术，具体是哪些？是不是I类切口手术抗菌药物预防用药只是统计这8类，因为的I类切口手术种类不止8个的。