14岁男性，咳嗽、咳痰、乏力、盗汗1月余

w****0

一般情况：男性，14岁，学生。
主诉：咳嗽、咳痰、乏力、盗汗1月余。
现病史：患者1月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰、胸闷、气短，痰量不多，为白色粘痰，自觉乏力、盗汗，食欲差，无发热，无胸痛，无四肢关节疼痛，无咯血、呕血，无声音嘶哑，无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛，自行口服感冒药物（具体用药及剂量不详）后效果不佳，遂来我院就诊。
既往史：既往体健。否认肝炎、结核等传染病及其密切接触史。无高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病病史。无手术、外伤及输血史。无吸烟饮酒。

入院查体：体温37°C，脉搏88次/分，呼吸24次/分，血压100/70mmHg，发育正常，营养一般，神志清楚，精神差，扶入病房，问答切题，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染、出血点；浅表淋巴结无肿大。眼睑无下垂，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳、鼻无异常分泌物，口唇略紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，颈静脉充盈，甲状腺不大，气管居中。双侧胸廓对称，无胸壁静脉曲张，两侧呼吸运动均等，双肺叩呈清音，双下肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量散在湿啰音。心前区无隆起，叩诊心浊音界无扩大，心律齐，心音有力，心律88次/分，各瓣膜听诊区无杂音。腹部平坦，腹壁静脉无显露，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿、紫绀，双侧足背动脉搏动可触及，无杵状指（趾）。

辅助检查：

血常规提示：WBC 12.5*109/L,N89.8%,HGB112g/L,PLT324*109
心电图提示未见明显异常，肾功能未见明显异常，肝功能提示白蛋白 31.0，余无明显异常

胸片提示：双下肺散在多发结节及斑片状影

PPD（+），结核抗体（-），ESR 78，CRP 98

目前患者诊断考虑什么？下一步还需要哪些检查

x**p

初步考虑肺部发炎

6****8

xktp 发表于 2016-02-12 13:33:06
初步考虑肺部发炎 ...

目前考虑结核可能性大

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w****0

感谢战友参与，这年过完了回来继续共同学习进步

翰*轩

此病是肺结核可能性大，

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旧**迹

感谢楼主提供病例分享，持续关注中。

y****9

考虑肺结核？肺炎？。可以查痰涂片找结核杆菌，

当**念

如果有脉诊 舌诊 就可以处方了，我觉的可能是入少阳经了 ，你检查一下胸锁乳突肌是否紧张

j**l

谢谢楼主 学习学习

j**l

谢谢楼主 学习学习

w****0

患者考虑肺结核，给予口服抗结核药物口服后回家，半年后再次来我院
患者自诉回家后口服抗结核药物治疗后咳嗽、咳痰、胸闷、气短症状缓解不明显，近半月无明显诱因出现发热，最高体温39.5度，咳嗽、咳痰症状较前加剧，可较多黄色粘稠痰，乏力，食欲差，胸痛，偶有痰中带血丝

漫****6

年轻、低热、病史较长（1月），有盗汗、咳嗽咳痰症状，血沉及CRP增高，PPD（+）支持结核的诊断，可进一步查痰结核菌。不支持点？白细胞总数及中性分类明显增高、肺部病灶在双下肺，提示有肺部细菌感染可能，可诊断性应用抗生素治疗。第三：还应查风湿活动指标，以排除风湿热的可能性。

S****3

王主任！快更新吧
等待结果呐

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w****0

患者行胸腔镜活检后病理提示细支气管肺泡癌（目前肺癌病例分型已经将其归入肺腺癌）

细支气管肺泡癌起源于细支气管远端的肺泡。病理上它的生长方式是沿着细胞间隔肺泡壁生长，而不破坏肺泡结构，并且多发病灶，除淋巴及血行转移外，主要通过肺泡孔（Khon孔）直接在气道内播散，呈实变或炎性改变，CT表现可见到特征性含气支气管征及蜂窝征，对此认识不足易诊为炎症等其他疾病。发病隐匿，症状轻重不一，病程长，可有发热、咳嗽、咳血丝痰、泡沫痰、胸闷、胸痛等，弥漫型预后较差。      
细支气管肺泡癌根据其影像学特征性表现可分为：结节型、浸润型、弥漫型。而结节型和浸润型细支气管肺泡癌都有向两肺广泛转移的趋势，形成两肺广泛分布的结节性或浸润性病变，即弥漫型。转移途径除淋巴和血行转移外，还可能有支气管播散接种的形式，因而病变在两肺的分布往往是不对称的，在一部分肺野内病灶较密集，并常可找到较大的原发性病灶，弥漫型结节性病灶呈粟粒样，小的1～2mm，大的3～5mm，密度均匀，轮廓清楚。病灶有融合趋势，形成大面积实变，在实变阴影中可见支气管充气征及蜂窝征，因此，结节病灶在两肺分布不对称和不均匀，结节病灶的融合以及融合病灶内的支气管充气征，为本型细支气管肺泡癌与粟粒型肺结核和一般粟粒性肺转移的主要区别。较多学者认为，细支气管肺泡癌开始是单个病灶，弥漫型为病变在两肺转移的结果。      弥漫型细支气管肺泡癌CT表现多种多样，以磨玻璃影、实变和多发结节等三种影像混合存在为特征，磨玻璃影最常见，本组以实变及蜂窝影为主。病理上磨玻璃影及蜂窝影反映了肺泡腔内大量低密度粘蛋白或肺泡癌沿肺泡间隔伏壁式生长而肺泡腔不完全充填的结果，磨玻璃影及蜂窝影的存在常提示早期肺泡癌，随病变进展其可转为实变。肺泡癌的实变呈肺段或肺叶分布，可见支气管充气征呈枯枝状，实变区内密度不均，内可散在分布小囊腔或相对较低密度区，其远处呈现蜂窝征象。而弥漫型细支气管肺泡癌的结节常沿支气管血管周围呈小叶中心性分布，病灶周围常有磨玻璃影，临床上多有咳大量白色泡沫样痰的病史，据报道，40%的肺泡癌结节内CT扫描可见空洞或小囊腔，其形成机制为结节中央缺血性坏死和因肿瘤生长支气管阻塞后扩张所致，且随病程进展可演变为实变。   
这个患者第一次入院由于年龄较小14岁很耐将其与肺癌联系起来，误认为是血行播散型肺结核

x****u

不知道传染科看过没有？

赤***9

结核蛮像，可以做个CT，支气管镜等，必要时先诊断性抗结核治疗