全身疲乏，发热3个月

杏**春

李XX，男性，26岁，
主诉：全身疲乏，发热3个月。
现病史：患者自入院前3个月出现全身疲乏，头部沉重感，发热，早晨体温37度左右，到傍晚升至39度左右，在当地卫生院就医，间断用青霉素，环丙沙星等治疗，但疲乏感渐渐加重，发热不见好转，***就诊，发病以来食欲不振，无恶心，呕吐，，亦无咳嗽及咳痰，无胸痛，大小便正常。
既往史：小学入学体检时发现心脏杂音，诊断为“室间隔缺损”，但从无任何症状。
体检检查：体温38.5度，脉搏96次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg，神志清楚，查体合作，皮肤，粘膜未见皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及，睑结膜苍白，咽部充血，扁桃体不肿大，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，心前区无隆起，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线上，叩诊心浊音界稍向左扩大，心律96次/分，心律齐，肺动脉瓣区第二心音增强，胸骨左缘第3肋间可触到震颤，以该部位为中心可闻及5/6级粗糙的全收缩期杂音，腹软，无压痛，肝肋下未触及，脾脏于左肋下1cm可触及，质软，无压痛，移动性浊音阴性，无双下肢水肿，无杵状指。
辅助检查：超声心动图提示小型室间隔缺损（膜部），但未探及赘生物，胸片及心电图未见异常。
血常规：WBC8.4x10^9/L,中性杆状核粒细胞0.08，中性分叶状核0.72.Hb98g/L,RBC3.72x10^12/L.血沉64mm/H.
尿常规：蛋白及糖均阴性，红细胞10个/HP，白细胞2个/HP。CPR阳性，血清蛋白电泳正常，ＡＳＯ５００U
讨论：1.本病的可能诊断是什么？
           2.本病的治疗方法是什么？

零***度

患者有室间隔缺损病史，不明原因的长时间发热，除了心脏体检的改变外，目前有脾大，贫血，血尿，抗"O"增高等，虽然超声心动图没有明显的提示，但仍不能排除感染性心内膜炎，可进一步做血培养，在没有确诊之前可以联合足量足疗程的抗生素先行治疗。

a****生

根据楼主提供的信息，本例有明确的先心病室缺史，此次因全身疲乏，发热3个月为主诉就诊，目前有脾大，贫血，血尿，血象不高，血沉快，抗"O"增高，CPR阳性等。
1.本病的可能诊断是什么？
需考虑亚急性感染性心内膜炎。推测以革蓝氏阴性菌感染可能大。血培养可获阳性病原体。
2.本病的治疗方法是什么？
在获得血培养结果前，从临床表现来推测感染菌种而选抗生素。待血培养结果取得后，按药物敏感试验选用抗生素。用药疗程要长，一般要六周以上。坚持早期、大量、联合用药、疗程长的用药原则。

w****0

诊断考虑亚急性感染性心内膜炎  先心-室缺

诊断依据：
1.26岁青年男性，既往有先心室缺病史。（先心、心脏瓣膜病、心脏手术等心脏器质性疾病常为其易感因素）。
2.起病隐匿，病史时间长。患者自入院前3个月出现全身疲乏，头部沉重感，发热，早晨体温37度左右，到傍晚升至39度左右，在当地卫生院间断用青霉素，环丙沙星等治疗无好转，食欲不振。（亚急性细菌性心内膜炎起病大多缓慢、隐匿，有乏力、食欲不振，发热多见弛张热，下午与傍晚发热）。
3.既往有“室间隔缺损”。
4.体检检查：体温38.5度，脉搏96次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg，睑结膜苍白，咽部充血，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，心前区无隆起，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线上，叩诊心浊音界稍向左扩大，心律96次/分，心律齐，肺动脉瓣区第二心音增强，胸骨左缘第3肋间可触到震颤，以该部位为中心可闻及5/6级粗糙的全收缩期杂音，脾脏于左肋下1cm可触及。（IE常有脾大、贫血表现，胸骨左缘第3肋间震颤与收缩期杂音为室缺典型杂音，肺动脉瓣区第二心音增强提示肺动脉压力升高）
5.辅助检查：超声心动图提示小型室间隔缺损（膜部），但未探及赘生物。胸片及心电图未见异常。血常规：WBC8.4x10^9/L,中性杆状核粒细胞0.08，中性分叶状核0.72.Hb98g/L,RBC3.72x10^12/L.血沉64mm/H。尿常规：蛋白及糖均阴性，红细胞10个/HP，白细胞2个/HP。CPR阳性，ASO 500u。

鉴别诊断：
1.风湿热  可有发热、多汗、关节疼痛、心瓣膜损害等症状，出现新的心脏杂音或者原有心脏杂音改变、ESR增快、WBC升高、但其一般无进行性贫血、脾脏肿大。
2.系统性红斑狼疮：可有发热、心脏杂音、贫血、脾脏肿大、关节疼痛、血尿等症状，但WBC降低，血中找到狼疮细胞，抗核抗体的那个阳性。
3.左房黏液瘤  可有发热、关节痛、血沉快、贫血、栓塞及易改变的心脏杂音等；但血培养阴性，无脾肿大，超声心动图可显示肿瘤及其活动图像。

治疗方法：
1.早期、足量的抗感染治疗，治疗时间长，本患者ASO升高考虑链球菌感染可能性首选青霉素类药物治疗，同时反复进行血培养，根据培养结果调整抗菌素
2.手术治疗：手术适应症主要为：1）.内科不能控制的心衰，2）.抗菌素难以控制的脓毒血症，3）.有其他部位栓塞的表现，4）.肾功能损害者

杏**春

期待大家继续参与讨论。

s****y

支持5楼意见！

z****0

回复 3# 威灵仙翁

有了威灵仙翁参与讨论，我们可以从中医角度思考问题，丰富了大家的知识面。
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d****e

支持4楼观点

k****r

敬阅病历，病史同前。
本病例特点：
1.青年男性，慢性起病，病情较重。
2.乏力、发热，抗生素治疗效果不佳。风湿活动。
3.曾诊断“室缺”，辅助检查：小型室间隔缺损（膜部），但未探及赘生物。
4.查体：体温38.5度；脉搏96次/分；呼吸18次/分；血压110/70mmHg。心前区无隆起，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线上，叩诊心浊音界稍向左扩大，心律96次/分，心律齐，肺动脉瓣区第二心音增强，胸骨左缘第3肋间可触到震颤，以该部位为中心可闻及5/6级粗糙的全收缩期杂音，脾脏于左肋下1cm可触及，质软，无压痛。
印象诊断：
感染性心内膜炎？先心病（室缺）贫血
不除外风湿性心脏病可能。
治疗原则：
1.除一般治疗外，完善相关检查：血培养、药敏；血涂片；
2.根据药敏试验足量抗生素治疗；
3.感染控制后考虑手术修补室缺。

k****r

血尿原因考虑为感染所致，考虑急性肾小球肾炎，建议查变形红细胞。