脊柱疾病的中医辨证方法

甘*

经络辨证2004-2-24　
　　经络学说是研究人体经络系统的生理、病理变化及其与脏腑相互关系的学说，是中医理论体系的重要组成部分。它独具规律，自成体系，以十二经脉作为经络学说的主导部分。其在生理上有沟通表里上下，联系脏腑器官与通行气血的作用，即内连脏腑，外络肢节，贯穿上下，联系内外。经络又是气血运动的通路。通过经络的传注，血气可通达全身，从而发挥营养组织器官，抗御外邪，保卫机体的作用。正如《灵枢·本藏》所说：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”?经络在病理上的作用，主要与疾病的发生与传变有关，可将其用于说明病理变化。它不仅是外邪由表入里的传变途径，而且也是脏腑之间病变相互影响的重要渠道。通过经络的联系，内脏病变可以反应到体表的一定部位，故临床可以根据疾病所出现的症状，结合经络循行的部位及所联系的脏腑，对疾病作出诊断。《灵枢·官能》说：“察其所痛，左右上下，知其寒温，何经所在”。《外科大成》又说：“治病不知经络，犹捕盗不知界分。……惟经络一明，然后知症见何经，用何经之药以治之，了然无谬。”这些都说明了经络在指导脊柱系统疾病的临床诊断及治疗中的重要意义。经络由经脉经络学说是研究人体经络系统的生理、病理变化及其与脏腑相互关系的学说，是中医理论体系的重要组成部分。它独具规律，自成体系，以十二经脉作为经络学说的主导部分。其在生理上有沟通表里上下，联系脏腑器官与通行气血的作用，即内连脏腑，外络肢节，贯穿上下，联系内外。经络又是气血运动的通路。通过经络的传注，血气可通达全身，从而发挥营养组织器官，抗御外邪，保卫机体的作用。正如《灵枢·本藏》所说：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”?经络在病理上的作用，主要与疾病的发生与传变有关，可将其用于说明病理变化。它不仅是外邪由表入里的传变途径，而且也是脏腑之间病变相互影响的重要渠道。通过经络的联系，内脏病变可以反应到体表的一定部位，故临床可以根据疾病所出现的症状，结合经络循行的部位及所联系的脏腑，对疾病作出诊断。《灵枢·官能》说：“察其所痛，左右上下，知其寒温，何经所在”。《外科大成》又说：“治病不知经络，犹捕盗不知界分。……惟经络一明，然后知症见何经，用何经之药以治之，了然无谬。”这些都说明了经络在指导脊柱系统疾病的临床诊断及治疗中的重要意义。?经络由经脉和络脉组成。其中，经脉分为正经和奇经两大类。正经有十二，即手足三阴经和手足三阳经，合称十二经脉；奇经八脉，即督脉、任脉、冲脉、带脉、阴跷脉、阳跷脉、阳维脉、阴维脉。
　　中医学认为，脊柱属阳经所过之处，背为阳，督脉行于背正中，总督一身之阳气，为“阳脉之海”。腰为肾之府，腰脊为督脉所过之处，督脉并于脊里，肾附其两旁，膀胱经挟脊络肾，故脊柱系统疾病的发生，与十二正经及奇经之督脉关系密切。本节将对十二经脉及奇经之督脉的循行部位及脏腑经脉的病候简要介绍如下。至于具体疾病的经络辨证特点，应具体分析，其内容详见各病的辨证治疗中。
　　一、十二经脉辨证下述十二经脉的循行部位均按《灵枢·经脉》十二经原文。
　　1?手太阴肺经?循行部位：肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺。从肺系横出腋下，下循?内，行少阴心主之前，下肘中，循臂内上骨下廉，入寸口，上鱼，循鱼际，出大指之端。其支者，从腕后直出次指内廉，出其端。?疼痛特点：颈背部寒冷疼痛。?主要病症：咳嗽气喘，少气不能息，咽喉肿痛，胸部胀满，缺盆部及手臂内侧前缘痛，或有发热。
　　2?手阳明大肠经?循行部位：大肠手阳明之脉，起于大指次指之端，循指上廉，出合谷两骨之间，上入两筋之中，循臂上廉，入肘外廉，上?外前廉，上肩出骨禺骨之前廉，上出于柱骨之会上，下入缺盆，络肺，下膈，属大肠。其支者，从缺盆上颈，贯颊，入下齿中，还出挟口，交人中，左之右，右之左，上挟鼻孔。?疼痛特点：肩前、臂、腰部疼痛。?主要病症：颈肿、齿痛，鼻塞流清涕，喉痛，甚或鼻出血。
　　3?足阳明胃经?循行部位：足阳明之脉，起于鼻之交安页中，旁纳太阳之脉，下循鼻外，入上齿中，不出挟口，环唇，下交承浆，却循颐后下廉，出大迎，循颊车，上耳前，过客主人，循发际，至额颅。其支者，从大迎前下人迎，循喉咙，入缺盆，下膈，属胃，络脾。其直者，从缺盆下乳内廉，下挟脐，入气街中。其支者，起于胃口，下循腹里，下至气街中而合。以下髀关，抵伏兔，下膝膑中，下循胫外廉，下足跗，入中趾内间(应作次趾外间)。其支者，下廉三寸而别，下入中趾外间。其支者，别跗上，入大趾间，出其端。
　?疼痛特点：腰部及大腿前缘、足背等处作痛。?主要病症：颈肿喉痛，腹胀肠鸣，大腹水肿，食欲过亢，消谷善饥，胃脘胀满，少腹两侧的气冲部以及胸乳等处疼痛等。
　　4?足太阴脾经?循行部位：脾足太阴之脉，起于大趾之端，循趾内侧白肉际，过核骨后，上内踝前廉，上踹内，循胫骨后，交出逆厥阴之前，上膝股内前廉，入腹，属脾，络胃，上膈，挟咽，连舌本，散舌下。其支者，复从胃别上膈，注心中。?疼痛特点：腰背沉重，渐见疼痛，转侧不利。?主要病症：胃脘疼痛，腹胀嗳气，饮食不下，进食则呕，大腿和膝内侧肿胀或厥冷，足大趾活动受限。
　　5?手少阴心经?循行部位：心手少阴之脉，起于心中，出属心系，下膈，络小肠。其支者，从心系上挟咽，系目系。其直者，复从心系却上肺，下出腋下，循?内后廉，行手太阴心主之后，下肘内，循臂内后廉，抵掌后锐骨之端，入掌内后廉，循小指之内，出其端。疼痛特点：颈背及?臂外侧后缘全痛，腰背冷痛。?主要病症：心悸失眠，胸胁部疼痛，咽干，手掌部发热或痛
　　6?手太阳小肠经?循行部位：小肠手太阳之脉，起于小指之端，循手外侧，上腕，出踝中，直上循臂骨下廉，出肘内侧两筋之间，上循?外后廉，出肩解，绕肩胛，交肩上，入缺盆，络心，循咽，下膈，抵胃，属小肠。其支者，从缺盆，循颈上颊，至目锐眦，却入耳中，其支者，别颊，上出页，抵鼻，至目内眦，斜络于颧。?疼痛特点：腰脊痛引睾丸，颈、肩、?、肘、臂外侧后缘作痛。?主要病症：颈、下颌及喉咙肿痛，耳聋，颊肿，咽喉肿痛。
　　7?足太阳膀胱经?循行部位：膀胱足太阳之脉，起于目内眦，上额交巅。其支者，从巅至耳上角。其直者，从巅入络脑，还出别下项，循肩膊内，挟脊抵腰中，入循膂，络肾，属膀胱。其支者，从腰中下挟脊，贯臀，入?中。其支者，从膊内左右，别下贯胛，挟脊内，过髀枢，循髀外，从后廉下合?中。其支者，从膊内左右，别下贯胛，挟脊内，过髀枢，循髀外，从后廉下合?中
，以下贯踹内，出外踝之后，循京骨，至小趾外则。?疼痛特点：脊柱疼痛，腰痛似折伤，项背腰尻不适。?主要病症：气上冲头，头项强痛，鼻流清涕，膝关节不适，甚或遗尿、颠狂等。
　　8?足少阴肾经?循行部位：肾足少阴之脉 ，起于小趾之下，邪走足心，出于然谷之下，循内踝之后，别入跟后，以上踹内，，出?内廉，上股内后廉，贯脊属肾，络膀胱。其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉，挟舌本。其支者，从肺出络心，注胸中。?疼痛特点：腰背及大腿内侧后缘作痛，或痿废厥冷。?主要病症：咽痛口干，眩晕耳鸣，心悸烦躁，视物模糊，足掌发热，腰痛水肿。
　　9?足厥阴心包经?循行部位：心主手厥阴心包络之脉，起于胸中，出属心包络，下膈，历络三焦。其支者，循胸出胁，下腋三寸，上抵腋下，循?内，行太阴少阴之间，入肘中，下臂，行两筋之间，入掌中，循中指出其端。其支者，别掌中，循小指次指出其端。?疼痛特点：颈背部疼痛，腋窝处肿痛不适。?主要病症：心痛心悸，胸胁胀满，手掌发热，或精神失常，喜笑不休等。
　　10?手少阳三焦经?循行部位：三焦手少阳之脉，起于小指次指之端，上出两指之间，循手表腕，出臂外两骨之间，上贯肘，循?外，上肩而交出足少阴之后，入缺盆，布膻中，散络心包，下膈，循属三焦。其支者，从膻中，上出缺盆，上项，系耳后，直上出耳上角，以屈下颊至出页。其支者，从耳后入耳中，出走耳前，过客主人前，交颊，至目锐眦。?疼痛特点：颈背痛，肩、?、肘、臂外侧皆疼痛。?主要病症：耳鸣耳聋，颊部及咽喉肿痛，腹胀水肿，遗尿，小便不利。
　　11?足少阳胆经?循行部位：胆足少阳之脉，起于目锐眦，上抵头角，下角后，循颈行手少阳之前，至肩上，却交出手少阳之后，入缺盆。其支者，从耳后入耳中，出走耳前，至目锐眦后。其支者，别锐眦，下大迎，合于手少阳，抵于出页，下加颊车，下颈，合缺盆。对下胸中，贯膈，络肝，属胆，循胁里，出气街，绕毛际，横入髀厌中。其直者，从缺盆，下腋，循胸，过季肋，下合髀厌中，以下循髀阳，出膝外廉，下外辅骨之前，直下，抵绝骨之端，下出外踝之前，循足跗上，入小趾次趾之间。其支者，别跗上，入大趾之间，循大趾歧骨内出其端，还贯爪甲，出三毛。?疼痛特点：胁肋腰背疼痛，大腿膝胫外侧及外踝等处胀痛不适。?主要病症：口干苦，目眩，腋下肿，足小趾次趾麻痹，或发疟疾，发热寒战，面如蒙尘等。
　　12?足厥阴肝经?循行部位：肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际，上循足跗上廉，去内踝一寸，上踝八寸，交出太阴之后，上?内廉，循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹，挟胃，属肝，络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅。其支者，从目系，下颊里，环唇内。其支者，复从肝，别贯膈，上注肺。?疼痛特点：胁肋腰背疼痛，男子睾丸肿痛。?主要病症：胸胁胀满，咽干口苦，头晕目眩，呕吐，甚或少腹肿，小便不通等。?
　　二、奇经八脉辨证?督脉：督，有总督的意思。督脉行于背正中，能总督一身之阳经，故又称“阳脉之海”。?循行部位：起于胞中，下出会阴，后行于腰背正中，经项部，进入脑内，属脑，并由项沿头部正中线，经头顶、额部、鼻部、上唇，到上唇系带处。并有支脉络肾、贯心。?疼痛特点：项背强痛。?主要病症：脊背疼痛，或脊柱强直，角弓反张，亦可见精神失常，惊厥抽搐等症

甘*

八纲辨证2004-2-24　
　　八纲即指阴、阳、表、里、寒、热、虚、实八类证候，其中阴阳又是八纲中的总纲。表、热、实证属阳；里、寒、虚证属阴。八纲辨证是中医辨证方法的基础和核心，通过八纲辨证把四诊获得的材料综合分析，进而用阴、阳、表、里、虚、实、寒、热这八类证候归纳说明病变的部位、性质及病变过程等情况。故八纲辨证是各种辨证的总纲，对疾病的辨证据有普遍的指导意义，对诊断颈背腰痛有执简驭繁，提纲挈领的作用，可为临床治疗提供理论依据。
　　临床上尽管脊柱系统疾病的病因复杂，证候多变，但基本上都可以归纳于八纲之中，其临床类别不外阴证、阳证；其病位深浅不在表就在里；其病邪性质不是热证，便是寒证；其邪正的盛衰，不外邪气盛之实证和正气衰之虚证。
　　一、表里辨证?表里辨证 是辨别病变的部位、病邪之深浅及病势趋向的一种辨证方法。一般而言，脊柱系统疾病若病在皮毛、肌腠，部位浅，则属表证；若病在脏腑、血脉、骨髓，病位深，则属里证。新病病程短者，属表征；久病病程长者，属里证。颈背腰痛伴发热恶寒者，为表证；发热不恶寒或热而不寒者，为里证。舌苔无变化或仅有舌边尖红者，为表证；舌苔有异常表现者，为里证。脉浮者，为病在表；脉沉者，为病在里。?　　1?表证?表证多见于脊柱系统疾病的初期阶段，是病位浅在肌肤的一类证候，具有起病急、病程短的特点，一般多由六淫之邪侵犯皮毛、口鼻而引起。其局部可能有红、肿、热、痛等表现。在颈背腰痛之时，有时可伴有发热恶寒、头身疼痛、鼻塞流涕、苔白脉浮等全身症状。
　　2?里证?里证是与表证相对而言，多见于脊柱系统疾病由内伤疾患引发者，局部可有疼痛拒按、痛点局限、皮色不变或紫黯等临床表现。里证临床上又有里虚寒和里实热之分，里实热证以口渴神昏、烦躁谵语、胸腹胀满、疼痛拒按、大便秘结、舌绛红、苔黄糙为主要临床表现；里虚寒证以面色晦暗、身冷畏寒、嗜卧、小便清长、大便溏泻、脉象沉迟或虚弱、舌淡、苔白滑为主要标志。里证包括的范围极广，凡非表证的一切证候皆属里证，即包括了病位深在于内(脏腑，经络、气血、骨髓等)的一类证候。其成因一是由表证进一步发展，表邪入里而成；二是外邪直接侵犯脏腑而成；三是情志内伤，饮食劳倦等因素直接影响脏腑，使脏腑功能失调而致。其证候详见于虚实寒热辨证及脏腑气血经络辨证有关章节。?在脊柱系统疾病的病变过程中，表里二者可以互相转化，也可表现为表里同病，临床当详辨之。
　　二、寒热辨证?寒热是辨别疾病性质、阴阳偏盛偏衰的纲领。
　　1?寒证?若外感阴寒之邪或阳虚阴盛，机体功能活动衰减，则可在临床上表现出寒证。常见于颈背腰部陈旧性损伤、骨与关节结核、血栓闭塞性脉管炎等疾病，局部表现为：皮色晦暗、不红、不热、疼痛麻木、肿硬或萎缩。里虚寒证者常伴有面色苍白、肢冷畏寒、喜暖喜按、口淡不渴、小便清长、大便溏薄、舌质淡苔薄、脉沉或虚细等全身症状。表寒证者常伴有外感风寒、恶寒发热、头身疼痛、鼻塞咳嗽、苔白、脉浮之证。
　　2?热证?在脊柱病变过程中，若感受热邪或阳盛阴虚，机体机能亢进，则可在临床上表现为热证。其实热证多由外感火热之邪、或因七情过极、郁而化火；或饮食不节，积蓄为热；或外伤、或伴急性化脓性感染等疾患；或房室劳倦、劫夺**、阴虚阳亢所致。临床表现：多见发热喜凉、口渴饮冷、面红目赤、小便短少、大便燥结、舌红苔黄、脉数或五心烦热、口干咽燥、舌红少津、脉细数。?临证之时，寒证、热证可互相转化或寒热错杂出现，当须详辨。
　　三、虚实辨证?虚实辨证是分辨邪正盛衰的两个纲领。
　　1?虚证?虚证是指正气不足所表现的证候。临证有阴、阳、气、血虚损之分，多见于骨关节结核或颈背腰痛日久之患者。由于虚证有阴虚、阳虚、气虚、血虚等多种证候的不同，所以临床表现错综复杂，很难全面概括。在脊柱系统疾病中常见的有面色苍白或萎黄、精神萎靡、身疲乏力、心悸气短、形寒肢冷或五心烦热、自汗盗汗、大便滑脱、舌红少苔或舌淡、脉虚无力等症候。
　　2?实证?实证是由邪气过盛所反映出来的证候，表示邪正斗争处于激烈的阶段，此时邪气过盛，正气未损。其形成原因一是外邪侵入机体，二是内脏功能失调，代谢障碍，以致痰饮、水湿、瘀血等病理产物停留在体内。其临床表现不同，多见于颈背腰部内伤蓄瘀等疾患，局部表现为痛有定处、疼痛拒按、或有肿胀。全身症状可见发热、烦渴、胸腹胀满、大便秘结、小便短赤、舌红苔黄厚、脉洪数或滑。?虚证和实证，在脊柱病患临床上具有正气不足和邪气过盛的本质区别，但邪正虚实之间又相互联系，相互影响。可见虚实夹杂、实证转虚、因虚致实等现象，也可见真虚假实、真实假虚之象，即前人所谓的“大实有赢状”、“至虚有盛候”。临证需详加审察，分清主次。
　　四、阴阳辩证阴阳是辨别疾病性质的总纲领，其应用范围甚广，大之可以概括整个病情，小之可以用于一个症状的分析。脊柱系统疾病的证候虽然复杂多变，但总不外阴阳两大类别，即阴阳是八纲辩证的总纲，用以统括其余的六个方面，即表、热、实证(属阳证)和里、寒、虚证(属阴证)。
　　1?阴证?阴证是指体内阳气虚衰、寒邪凝滞的病变现象。一般起病慢、病程长、病位深，初起局部症状和体征不明显。随着病情发展，其症候渐趋明显或严重。全身情况多在颈背腰部疼痛的同时伴有虚证、寒证等表现。
　　2?阳证?阳证是指体内热邪壅盛、阳气偏亢的病变现象。一般起病急、病程短、病位浅，初期局部症状和体征比较明显。随着病情发展，其情形更加明显或严重，全身多有实证、热证的表现。?在临床上为了更好地进行辩证，常根据病人的症状和体征特点，用阴证和阳证进行归类，从而起到提纲挈领和对比鉴别的作用。一般来说，凡是表现为兴奋、躁动、亢进、明亮的征象，归属阳证；凡是表现为抑郁、沉静、衰退、晦暗的征象，归属阴证。?阴阳本身的病变，即阴阳平衡失调所引起的病变，除寒证、热证之外，还有阴虚、阳虚、亡阴、亡阳等证候。阴虚的临床表现除形体消瘦、口燥咽干、眩晕失眠、脉细舌净外，还常见五心烦热、潮热盗汗、舌绛红、脉数等阴不制阳、虚热内生的证候。阳虚证除见神疲乏力、少气懒言、卷卧嗜睡、脉微无力等症状外，还常兼畏寒肢冷、口淡不渴、尿清便溏或尿少肿胀、面白舌淡等阳不制阴、水寒内盛的证候。?亡阴亡阳属于疾病过程中的危重证候，在颈背腰痛病中很少见到，故不详述。
　　八纲辩证反映了病变过程中相互矛盾的几个方面，这几个方面是相互联系，不可分割的。如从表里而言，可有寒热的区别和虚实的不同。同时，八纲中各种证候都不是静止不变的，在一定条件下可以互相转化，如表证可以入里，寒证可以化热，实证可以转虚，阳证可以转阴等。因此，在辩证时，必须随时注意疾病的发展和变化，要注意八纲辨证，善于综合分析，对具体情况进行具体分析，抓住主要矛盾，认识疾病的本质。

甘*

四诊合参--望、闻、问、切2004-2-24　
　　脊柱四诊是指望、闻、问、切四种调查脊柱疾病的方法，即通过望色、闻声、问症、切脉等手段，诊察脊柱系统疾病显现在各个方面的症状和体征，将所收集得来的病人各个方面的情况，如病史、症状、体征等，进行分析归纳，从而了解其病因、病理及其内在的联系，为辨证论治提供依据。?望、闻、问、切各有其特定的作用，不能互相取代或简省。因此，在临床运用时，我们必须将四者有机地结合起来，如此才能做出全面的、正确的判断。
　　一、望诊?脊柱系统疾病的望诊，包括病人全身的一般情况、脊柱的外形以及舌质舌苔情况等。通过观察形体，可以测知内脏病变，了解疾病情况，指导临床辨证。
　　1?全身情况?(1)望神：神是人体生命活动的外在表现，又指精神意识活动，是脏腑气血盛衰的外露征象。它通过机体的形态、动静、面部表情、语言气息等方面表现出来，对了解脊柱系统疾病的性质和轻重有一定意义。望诊时需注意二点：一是精神神志，如精神振作还是疲惫，神志清楚还是不清及有无异常行为等。二是面部表情，注意区分淡漠、烦躁、痛苦、惊恐等。如精神爽朗、面色红润，为正气未伤；精神萎靡、面色晦暗，为正气已伤；精神振作、形容如常、目光有神，为正气未衰；若精神颓废、形容憔悴、目陷睛暗，为正气已衰，此时不论急慢性疾病均属凶险。(2)望面色：望面色是指面部的颜色与光泽。面色微黄，红润而有光泽，谓之“常色”。面部的色泽是脏腑气血盛衰的外部反应，对诊断颈背腰痛的轻重和推断病情的进退有重要意义。望面色能推断病情的变化。青、黄、赤、白、黑五色既代表不同的脏腑病变，又代表不同性质的病邪。面见白色，为气血不荣之候，多属虚寒、血虚所致；面见黄色，为脾虚湿蕴的征象，主虚证、湿证；其黄色鲜明者多湿热，黄而晦暗者多属寒湿或久瘀不化。赤色是热盛脉络、血液充盈的反应，主热证；面色通红，多伴外感发热或见脏腑阳盛，属实热证；仅颧部潮红，色泽鲜艳是为阴虚阳亢，属虚热证；久病面色苍白，时而泛红，其色浮于皮肤之上，多为阴极于下，阳浮上越的戴阳证。青色乃气血不通，经脉阻滞所致，多属寒证、痛证、血瘀及惊风；黑色为阴寒水盛或气血凝滞的病色，主肾虚、水饮、瘀血；灰黑色为瘀血久留体内，瘀浊外露，主干血痨、积聚等病证。?(3)望舌：舌象的变化能客观地反映人体气血的盛衰、病邪的性质、病位的深浅、病情的进退、以及判断疾病的转归及预后等。一般地说，察舌质重在辨内脏的虚实，察舌苔重在辨病邪的深浅与胃气的存亡。故舌诊是中医诊断颈背腰痛的重要依据之一。望舌主要是观察舌质和舌苔两方面的变化。?正常舌象是舌体柔软、活动自如、淡红润泽，不胖不瘦；舌面上铺有薄薄的均匀颗粒，且干湿适中，常描述为淡红舌、薄白苔。?①望舌质：可辨正气的虚实。望舌质主要观察其颜色形态的异常。正常的舌质淡红而润泽。淡白舌主虚寒证，为阳气虚弱、气血不足之象，常见于阳虚、血虚之体；红舌主热征，可见于里实热证，如红而少苔，又可见于阴虚内热。紫舌有寒热之分。绛紫色深，干枯少津，多系邪热炽盛，阴液两伤，气血壅滞；青紫或淡紫而润，多因阴寒内盛，血脉瘀滞；舌有瘀斑瘀点，多为血瘀之征。②望舌形：主要是观察舌质的荣枯老嫩及形体的异常变化。舌体明润者为荣，为津液充足；舌体干瘪者为枯，为津液已伤。舌质纹理粗糙，形色坚敛者为老，属实证、热证；纹理细腻，形色浮胖娇嫩者为嫩，多属虚证、寒证。同时要注意观察舌体的胖瘦、大小，有无裂纹、齿痕及芒刺等情况。胖大舌有胖嫩与肿胀之分。胖嫩色淡，多属脾肾阳虚，水湿痰饮阻滞；舌体肿胀满口，色深红多，是心脾热盛；瘦薄舌，属阴血亏虚，舌体不充；瘦薄而淡，为气血双虚；瘦薄而干红，为阴虚火旺，津液所伤。裂纹舌，主阴液亏损，为阴液不能荣润舌面所致。舌质红绛有裂纹，属热盛精伤；舌淡白而有裂纹，为血虚不润的反应。齿痕舌，多因舌体胖大而受齿缘压迫所致，多属脾虚，寒湿壅盛。芒刺舌，多见于热邪亢盛。舌尖芒刺干燥，属心火亢盛；舌边芒刺，多属肝胆火盛；舌中芒刺，多属胃肠热盛。③望舌苔：舌苔因胃气上蒸而生，正常人仅有一层薄白苔，干湿适中，不滑不燥，是胃气正常的表现。病苔因胃气挟邪气上蒸而成。观察舌苔的异常变化，有助于颈背腰痛的诊断。望舌苔包括苔色与苔质两个方面。?苔色主要有白、黄、灰、黑4种。察苔色可以推断疾病的性质及病邪的深浅。白苔一般见于表证、寒证；黄苔主热证、里证；灰苔主里证，既可见于里热证，也可见于寒湿证；黑苔主里证，既主热极又主寒盛。?
　　望苔质主要观察舌苔的厚薄、润燥、腻腐、剥脱、有根无根等。?舌苔的厚薄能帮助了解病邪的轻重及病情的进退。苔薄者为病情在表，病情较轻；苔厚者多为病邪传里，病情较重，或内有食饮痰湿积滞。舌苔由薄增厚，为病邪由表入里，病情由轻转重，为病进；由厚变薄，则表示邪气得以内消外达，病邪由重变轻，多属病退。?舌苔之润燥主要反应津液的变化情况。苔由燥转润，多为热邪渐退或津液渐复之象，为病情好转；由润变燥，为津液已伤，病情加重或邪从热化。?苔之腻腐：腻苔多见于阳气被阴邪所抑的病变，如痰饮、湿温、食积等；腐苔为过剩之阳热蒸腾胃中腐浊邪气上升而成，见于食积痰浊。?苔之剥落可表现正邪斗争互为消长的情况。镜面舌为胃阴枯竭，胃气大伤；花剥苔为胃之气阴两伤。?舌苔的有根无根可辨邪正虚实及胃气的有无。有根之苔多为实证、热证，表示有胃气；无根苔则多见于虚证、寒证，表示胃气衰败。?诊舌时，除掌握上述舌苔、舌质的基本变化外，还应全面分析舌苔、舌质的相互关系及其整体性变化。当舌苔舌质变化统一时，二者互参，易诊断；当舌苔舌质变化不一致时，则需四诊合参，综合评判。如灰黑苔可主热盛，亦主寒极。若舌质干燥、纹裂，甚者生芒刺者当为热盛或阴虚火旺；若舌质润滑，多属寒盛阳衰或寒湿。这些都需要结合临床实际，四诊合参，方能正确诊断。?(4)望体态：望体态主要是观察患者的胖瘦、姿势、发育营养等。观察病人的体态可以判断病变所在。颈背腰痛患者若其形体肥胖，则多痰湿，瘦者多火。病人若弯腰、缓行、驼背，则多有脊椎疾患。
　　2?望局部情况?望局部情况主要是观察发病部位、范围及有无畸形、压痛、运动限制、肿块等。如有肿块，当了解其大小、硬度、温度、活动度及触痛。(1)肿胀疼痛：肿胀疼痛是由于气血瘀滞、毒邪凝聚经络阻塞所致，一般多见于外伤，但颈背腰部皮肤无红不肿而有胀痛感觉者，多属内伤诸疾。如游走不定，疼痛无常，则多属气滞；得暖则缓，多为寒痛；得凉痛减，多属热痛；痛有定处，刺痛微热者，多属血瘀。(2)畸形：观察有无脊柱侧弯或颈背腰椎生理曲度改变。骨骼病变后往往出现畸形。如胸椎骨与关节结核患者，常因椎体的破坏而见脊柱后突疼痛。(3)功能活动：观察脊柱各部伸屈旋转活动，以确定有无功能障碍。??
　　二、问诊?问诊包括听声音和嗅气味两个方面。
　　1?听声音?主要是听患者语言气息的高低、强弱、清浊、缓急等变化，以及呃逆、嗳气、哮喘、太息等音响，以分辨疾病的寒热虚实。如表情淡漠，少气懒言，语音低微，则属虚证、寒证，见于久病者；高热神昏、谵语狂言，则多属热证、实证，见于初病或体质素盛者；气息低促乃正气不足，气粗喘息为热毒内攻、正盛邪实之象。
　　2?嗅气味?主要是嗅病人的口气、分泌物及排泄物的异常气味，以鉴别疾病。各种排泄物或分泌物若有恶臭，则多属实热证；略带腥味，则多属虚寒证。
　　三、问诊
　　1?一般情况?包括病人的姓名、性别、年龄、籍贯、职业等。
　　2?主诉　详细询问病人最明显、最突出的异常感觉及发病时间，并简要概括之。?
　　3?发病起因?详细询问发病的起因对诊断有很大的帮助，如一般外伤引起的脊柱系统疾病，应询问外力的方式、性质及轻重程度等；内伤疾病则应询问引起疼痛的可能原因与诱因等。
　　4?现病史?应包括发病时间、原因、初起症状、发展情况、疼痛性质及诊断治疗情况。如发病后曾在何地诊治，进行过何种检查、服过何种药物、做过何种手术、效果如何等。
　　5?既往史?过去健康情况，曾患过何种疾病，做过何种手术、有无药物过敏史。
　　6?个人史?与患者职业有关的情况可能是引起疾病的直接或间接因素，如颈背腰痛患者，若没有典型的外伤病史，则多数与长期工作姿势、居住环境和天气变化有关。
　　7?妇女月经史?女性患者应询问月经或胎孕情况。治疗颈背腰痛的药物一般多为活血化瘀、止痛行气之品，有碍胎元和影响经期，若不加询问而草率用药，可造成坠胎和崩漏之弊。
　　8?家族史?了解有无遗传性疾病。
　　9?二便?主要是询问大小便的性状、颜色和次数，有无二便失禁。如腰背部外伤疼痛且伴有血尿，则多为泌尿系损伤。
　　10?其它?对部分脊柱病患者，还应注意询问有无恶寒、发热及晕厥情况。一般外伤后的患者若出现低热，多因瘀血引起。如颈背腰痛患者有晕厥，应了解晕厥原因及有关情况，如颈背腰部受伤，应了解当时有无呕吐、晕厥及时间长短，有无逆行性健忘及清醒后是否有再昏厥等情况。
　　四、切诊?切诊包括脉诊和触诊两部分，是医者运用指端的触觉在患者的一定部位进行触、摸、按、压，以了解疾病的情况。
　　1?脉诊?正常脉象是一息四至，脉象和缓有力，从容有节、不快不慢，即“有神”、“有胃气”、“有根”三个特点。?脊柱疼痛患者的脉象常因疾病的发展阶段不同而有所变化。浮脉、数脉、洪脉、滑脉，多见于外伤感染，热邪亢盛或血瘀化热；沉脉、涩脉、弦脉常见于损伤时的剧烈疼痛；紧脉多见于寒证及痛甚；细脉多见于病久体虚，又主湿病。病久阴血亏损或外伤失血过多，则见芤脉。迟脉多主寒邪凝滞及气滞血瘀，虚脉多主气血两虚，尤多气虚。总之，临床诊断时当脉证合参。
　　2?触诊?对脊柱系统疾病的诊断，其病变部位的触诊有着特殊重要的意义。部分患者有明显的外形特征。需要触诊的内容有：?
(1)摸皮温：触摸病变皮肤的温度，以辨别病变部位属寒或属热。皮肤灼热者为阳证、热证，一般见于外伤或积瘀肿胀的新伤；皮肤发凉者为阴证，一般见于气血阻滞兼有寒湿。(2)触摸肿块：注意检查颈背腰部有无肿块及条索状物及其大小、形状、硬度、活动度、表面情况、与周围组织的关系及温度、皮肤色泽的变化，以了解肿块及条索状物的性质。(3)按压痛：根据压痛的部位、范围、程度以鉴别脊柱病的性质和轻重程度。一般属虚痛者喜按，属实痛者拒按。若存在固定不移的压痛点，则往往是病变所在的位置。(4)触畸形与异常活动：观察脊柱有无病理性弯曲、突凸、畸形及旋转曲伸障碍等。

甘*

病与证的关系2004-2-24　
　　一、病的概念?病通常是从总的方面反应人体机能或形质异常变化或病理状态的诊断概念。它具有一定的发展规律，其演变过程可以为我们所认识，在治疗上也有常规***可循。中医的病与西医的病，有的同名，例如骨折等。而在绝大多数病，两者并不同名。中医学的病名是在几千年的实践中形成的，其命名方法，或是取症状证候，或是取病因病机，或是将病位与症状相结合，或是将病因病机相结合，总的说来，显得比较笼统，不便于总结经验和重复验证。所以目前在诊断上大都采用西医病名。
　　二、证的概念?证的概念一般认为，证候是疾病本质的反应，在疾病发展过程中，它以一组相关的脉症表现出来，能够不同程度地揭示病位、病性、病因、病机，为治疗提供依据，并指明方向。但也有人认为，“证”，作为中医学的诊察对象，就是人这个主体性开放系统的整体边界效应，是关于健康和疾病互相转化过程的出入信息。指出人的整体边界，犹如细胞的细胞膜，它区发内外，是环境和机体相互作用的中介。对环境**主体性地滤过改造并作出主体性的反应，又不断影响内环境的调节适应和进化，中医辨证论治就是巧妙运用了人的整体边界全息效应，审证求因就是由外知内，通过整体边界的出入信息，发现体内保持健康的稳态特征及其自稳自组调节适应能力，建立中医的健康模型。
　　辩证是绝对的，辨病是相对的。辩证要识病，辩证不拘泥于病。对病的辨析在前面已有论述，不再赘叙。
　　三、病与证的关系　所谓证，是临床医务工作者运用中医理论，通过望、闻、问、切四诊，详尽地了解临床症状和体征，经过去粗取精，由表及里，由此及彼的细心分析，归纳总结而得出来的。它总体上把握了人体阴阳失调后脏腑功能紊乱的状态，是中医整体观的体现。只有在辨病识证的前提下，立方治疗才有依据。