新型**类药物临床应用

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1. **临床应用

**于1970年合成，是**家族一个新的衍生物。它属于选择性的u受体激动剂，其镇痛效果是**的1000倍，**的40~50倍。由于具脂溶性高（约为**的2倍），240 min输注后时量相关半衰期（context sensitive half time，CSHF）为33.9min，而能迅速进入脑髓和其他组织，快速分布半衰期为1~2 min，清除率为12.7ml.kg-1.min-1，消除半衰期约160 min（**200 min），分布容积是1.7L.kg-1。**在组织中无明显蓄积现象，在脂肪和肌肉组织易清除。在脑中只有微量的非特异性结合，所以易于消除，没有持续的镇静作用。因此，长时间应用**镇痛不会有延长药效作用时间，此现象可由CSHT来反应。

(1)  **在临床麻醉中的应用

舒芬尼在平衡麻醉中的应用:气管插管前3-4分钟给予舒芬尼0.25-2µg /kg可以有效预防喉镜**引起的血流动力学变化。可能诱发胸部肌肉僵硬或声门闭合。输注速率低于1.0µg /kg可以有效维持术后通气和镇痛;血药浓度低于0.2ng/ml时可以恢复自主呼吸;应在手术结束前45分钟停止输注;在拔管前的45分钟内不应给药.

舒芬尼用于心脏手术:舒芬尼是冠脉搭桥手术快通道麻醉的适合药物。在欧洲最常用的诱导剂量是：1.0-2.0µg /kg;维持剂量：1.0µg /kg/h，此剂量可以保证快速拔管;

舒芬尼用于颅内手术时的全静脉麻醉:丙泊酚靶控输注，维持效应部位浓度为3-5µg /ml;舒芬尼的初始单次给药剂量：0.3-0.6µg /kg;舒芬尼的输注速率：0.003-0.006µg /kg/min 直至关闭硬膜

•手术结束后立即拔管.

舒芬尼用于ICU病人的镇痛和镇静用药量：机械通气时：0.75-1.0µg/kg/h;拔管时：0.25-0.35µg/kg/h

（2）**在术后镇痛中的应用

**镇痛强度约为**的7~10倍，非常适用于术后镇痛，除静脉给药，还可以注射到硬膜外和鞘内，用于术后PCA取得了良好的效果。林传尧等研究显示在腹部手术后采用等效剂量（1：10）**(1μg .ml-1)或**(10μg .ml-1)配伍氟哌利多(50μg .ml-1)静脉PCA（PCIA）的镇痛效果相同，但**组的镇静作用明显高于**组，其PCIA设置为负荷剂量（loading dose，LD）**40μg，背景剂量(back infusion，BI) 0.5mL.h-1，PCA剂量(Bolus)0.5 mL，锁定时间(lock time，LT) 5min。我院许立新等比较采用等效剂量**（0.4μg.ml-1）或**（4μg .ml-1）配伍0.2％罗哌卡因硬膜外PCA（PCEA），结果显示采用LCP模式（LD 5ml，BI 2mL.h-1，Bolus 2 mL，LT 10min）行PCEA，两组都能提供满意的镇痛，**与**的用量比为而1：9。Capogna等研究显示**硬膜外镇痛强度为**的5.9倍，提示**PCEA镇痛效应比**强。

Menigaux 等比较5 µg .ml-1**PCEA和PCIA（设置相同Bolus 1mL, LT 5min）的镇痛效果，结果显示镇痛效果一致，PCEA组比PCIA组**用量约多50%( 238 ± 50 µg vs 160 ± 32)，且PCEA组血浆**浓度亦显著高于PCIA组。分析认为硬膜外应用**很大部分与硬膜外腔脂肪组织结合，镇痛效应主要通过**的系统吸收，然后再循环达到CNS激动**受体起作用。

椎管内PCA的优势在于可以与局部**配伍，从而减少**应用浓度和用量。蛛网膜下腔单独应用**的ED50为2.3μg，单独应用布比卡因的ED50为24mg；若将二者联合应用，则ED50分别减至原来的33％和10％。Palm 研究表明硬膜外复合0.75 μg .ml-1**使硬膜外罗哌卡因最低有效镇痛浓度(MLAC)下降约31%；Polley 研究表明复合**能剂量依赖性降低硬膜外布比卡因MLAC。矫形外科手术后，Vercauteren研究显示联合**布比卡因病人蛛网膜下腔自控镇痛的效果，比单独应用**或布比卡因各自用药量减少约60%，而且起效更快。在5~12岁小儿矫形外科手术后硬膜外布比卡因配伍**或**PCA（LCP模式）镇痛期间，Lejus等研究表明虽然**（0.027~0.074ng.ml-1）和**（0.117~0.247ng.ml-1）血浆浓度较低，但均取得优异镇痛效果；给予负荷剂量后，**和**分别在20min和30min达到峰浓度，48h内未见药物浓度蓄积。

在配伍局麻药椎管内PCA时，合适的浓度配比能够在镇痛效应和不良反应之间取得了良好的平衡。Brodner等研究了配伍0.2% 罗哌卡因用于术后PCEA的**最适宜浓度，其将120例病人分别随机分为4组，分别接受0.2%罗哌卡因(R), 0.2%罗哌卡因+0.5 μg .ml-1**(R+ S0.5), 0.2%罗哌卡因+0.75 μg .ml-1**(R+S0.75), 0.2%罗哌卡因+1.0 μg .ml-1**(R+S1)等不同配伍PCEA（Bolus 2mL, LT 20min），结果显示4组镇痛药物用量（5.4~5.9 mL.h-1）无显著性差异，配伍**能提高罗哌卡因镇痛效果，R+S0.75组**镇痛已达峰效果，进一步提高**浓度(R+S1)，镇痛效果没有明显改善；瘙痒发生率随**浓度提高而增加；其总结认为0.2%罗哌卡因+ 0. 75 μg .ml-1**PCEA为最佳选择。Poopalalingam 研究发现胸科手术和上腹部手术后采用1μg .ml-1 **(S组) 与1 μg .ml-1**+ 0.125% 布比卡因 (SB组) PCEA(设置 Bolus 0.05 ml.kg-1，LT 10 min，无背景量，最大**0.2 ml.kg-1.h-1)相比，S组**用量比SB组略高（但统计学无意义），但两组患者疼痛评分和不良反应相似，这可能与其研究中所选用**浓度偏大（1 μg.ml-1）有关。

（3）**在分娩镇痛中的应用   

  **CSHT较短，理论上静注**分娩镇痛有一定的优势，但由于胎盘组织（蛋白）能够摄取并结合大量**，可能会对胎儿造成严重不良反应，因此基本没有**PCIA用于分娩镇痛的报道。**PCEA用于分娩镇痛报道较多。

Le Guen和Rolfseng分别比较研究了**或**配伍布比卡因PCEA分娩镇痛的效果，结果两种药物配伍PCEA均可取得良好的镇痛效果，**与**的用量比为1：3.5，**组瘙痒和运动阻滞发生率显著低于**组；恶心呕吐以及停药后头晕发生率略高，但无统计学意义；上述研究提示**是分娩镇痛的有效药物。

Fischer 比较0.5μg .ml-1 **配伍0.1%罗哌卡因或0.1%布比卡因PCEA用于分娩镇痛，其PCA设置为Bolus 5ml, LT 10min, 无背景量，结果表明两组VAS评分、镇痛用药量、分娩方式以及副反应均无显著性差异；配伍罗哌卡因运动阻滞程度轻，但产妇总满意度不及配伍布比卡因组。Hofmann-Kiefer 比较 0.75 μg.ml-1**配伍0. 2% 罗哌卡因或0.125%布比卡因 PCEA分娩镇痛效应，发现**配伍罗哌卡因组镇痛药物用量大，且器械助产率高。我院研究了80例初产妇，在宫口开到3cm后蛛网膜下腔注射5μg**后接PCA电子泵，采用0.1%罗哌卡因0.4μg .ml-1**行PCEA, 设置为bolus 3ml，BI 5ml.h-1，LT 10min；结果显示产妇镇痛效果好，胎心律没有明显改变，瘙痒、恶心呕吐等并发症较少。

Bernard 在PCEA分娩镇痛中研究了0.625 μg .ml-1**配伍0.125%布比卡因的镇痛效应，其PCA量/锁定时间设置分别为4mL/8min及12mL/25min（每小时**相同），结果显示4mL/8min 组和12mL/25min 组在宫颈扩张到6cm 时平均VAS评分两组分别为3 和1，分娩时VAS评分则为2和1；12mL/25min组比4mL/8min组患者总体满意度更高 (70% vs 38%)；实际进药次数与总按压次数（D1//D2）比值、补救用药量及不良反应发生率（包括新生儿Apgar评分）两组相似，研究结果提示增加PCA量并延长锁定时间的方案值得推荐。Bernard等进一步利用此PCEA模式(PCA量/锁定时间12mL/25min)比较研究了5种不同浓度**（0，0.078，0.156，0.312和0.468 μg .ml-1）配伍0.125%布比卡因的分娩镇痛效果，结果显示宫颈完全扩张后**浓度必须达到0.156 μg .ml-1才达到良好的镇痛效果；进一步提高**浓度，镇痛效果差异不大，而瘙痒发生率增加。无疑Bernard的研究对我们在分娩镇痛中**浓度合理选择和PCEA合理设置有一定的指导作用。

2. **临床应用

**于1990年合成，1996年被美国FDA批准用于临床。它是一种超短效亲脂性**衍生物，其稳态分布容积0.39L.kg-1，清除率41.2ml.kg-1.min-1，终末半衰期9.5min，长时间输注无蓄积作用。**镇痛作用呈剂量依赖性，但有封顶效应，**血浆浓度5~8μg.L-1时作用达到顶峰。由于**制剂含有甘氨酸（一种抑制性神经介质），故不能用于硬膜外腔或蛛网膜下腔镇痛。

(1)**在临床麻醉中的应用

临床应用范围:用于气管内插管以减轻插管引起副反应;颅脑手术;门诊手术;局部/区域阻滞麻醉辅助药;婴幼儿手术;剖腹及其它手术.用法:**（REM）仅供静脉用：推注，泵输注，TCL.用量:(1)全麻诱导： 0.5~1.0μg/kg/min ;(2) 维持： 0.05~2.0μg/kg/min;

老年人手术麻醉:REM用量有随年龄增加而减少的趋势，首量为青壮年人的50%;REM与地氟醚联合使用，对循环抑制轻，血流动力学稳定;在硬膜外麻醉开始后辅助1μg/kg/min，静脉输注至手术结束.

门诊小手术麻醉:REM起效快、作用时间短、术后苏醒快，故适合门诊手术麻醉;REM1.0μg/kg静脉注射后以0.5μg/kg/min输注;方案一．REM1.0μg/kg静脉注射后以0.5μg/kg/min输注丙泊酚7.2~8.4mg/kg/h;麻醉满意，自主通气量好，REM增至0.125μg/kg/min呼吸抑制率高。方案二．REM1.0μg/kg静脉注射后以0.5μg/kg/min输注咪唑安定2mg;麻醉效果良好。方案三．REM1.0μg/kg静脉注射后以0.5μg/kg/min输注，异氟醚吸入;麻醉效果满意。

用于神经阻滞或区域阻滞辅助药:REM给药范围： 0.05~0.123μg/kg/min,0.1μg/kg/min最合适,若与咪唑安定合用REM减为0.065μg/kg/min。

禁忌症:禁用于对**类药过敏的病人;不用于硬膜外或鞘内途径给药（REM含甘氨酸）;不宜单独使用支气管哮喘病人;重症肌无力及易呼吸抑制的病人.

临床使用注意:需用规定液体稀释（Nacl、5%葡萄糖）;最有效的应用为连续输注;非气管插管病人，单次推注30~60S，以免发生呼吸抑制，肌强直;输注至手术结束前10~15min;不宜用于硬膜外及鞘内;停止REM给药前应进行替代性镇痛;不同一输液管输血和输注REM

（2）**在术后镇痛中的应用

经检索，目前尚未见**用于术后PCA的文献报道。

（3）**在分娩镇痛中的应用

**能通过胎盘屏障，但在新生儿体内被迅速代谢，不至于于新生儿造成呼吸抑制，适用于不能用于椎管内镇痛的产妇。Thurlow和Jones曾分别报道了**PCA用于凝血功能障碍产妇分娩镇痛的成功案例，前者的PCA设置为Bolus 20µg（超过20 s输注），LT 3 min（无背景剂量）；后者PCA设置为Bolus 0.5µg.kg-1，LT 2-3 min。由于**起效快，可以指导产妇在宫缩出现前30s前按压PCA键，达到迅速镇痛，且减少**用量；由于**峰效出现时正处于宫缩期，产妇应激程度较高，因此呼吸抑制的发生也可能减少。

Thurlow等比较了**PCIA和哌替啶传统肌注方法的分娩镇痛效果，PCA设置为Bolus 20μg（20s内输注），LT 3min，无背景剂量，结果显示**PCA镇痛效果远优于肌注哌替啶法，但呼吸抑制比较严重，产妇SpO2小于94%发生率高达20%。Blair等研究了**不同背景剂量、PCA剂量的分娩镇痛效果，结果表明以无背景剂量条件下，虽然Bolus 0.25-0.5μg.kg-1不能提供非常满意的镇痛，当安全性最高；在研究中，Blair根据产妇的宫缩频率，将LT由3min 调到2min，以便于按压PCA键后**峰效应与宫缩同步。另一篇报道中 Volmanen等采用递进式的方法来研究**分娩镇痛的合理PCA剂量，其初始PCA剂量设置为0.2 μg.kg-1（1min内输注），锁定时间1 min，观察期间每10min PCA剂量增加0.2μg.kg-1，当产妇达镇痛满意，不再需要增加镇痛药，或者PCA剂量达到0.8μg.kg-1，或者出现严重不良反应（SaO2 <92%，或RR<8bpm，或胎心律<80 bpm） 时停止增加PCA剂量，结果显示平均有效Bolus为0.4μg.kg-1（0.2~0.8μg.kg-1），平均**消耗量为0.066μg.kg-1.min-1（0.027~0.207μg.kg-1.min-1）；产妇疼痛缓解率25%~75%；产妇满意率个体差异大，呼吸抑制发生率高。

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