AVNRT的诊断、类型、电生理特性

烟**月

典型的房室结双径路表现在：
1、在高右房的S1S2**中，当S1S2缩短10－20ms，而出现A2H2突然延长50ms以上，即出现房室传导的跳跃现象。
2、若跳跃值仅为50ms，诊断应慎重。此时若同时伴有心房回波或诱发SVT，且能除外隐匿性旁道和房内折返，或连续两个跳跃值都是50ms方可诊断。
当高右房的S1S2**无跳跃现象，应加做以下检查。当出现下述表现时亦可诊断：
1、心房其他部位（如CS）**出现跳跃现象。
2、高右房的S1S2**出现V2A2的跳跃现象。快慢型AVNRT患者，常有此现象。
3、给S2S3**，或**迷走神经。或给阿托品、异丙肾上腺素、三磷酸腺苷等药物后，出现跳跃现象，或诱发出AVNRT。
此外，若观察到以下现象，也是诊断房室结双径路的证据。
1、窦性心律或相似频率心房起搏时，发生长短两种PR或AH间期，二者相差在50ms以上。
2、心房或心室期前**，偶尔观察到双重反应（1：2传导）。后者表现为一个A2后面有两个V2，后者为一个V2后面有两个A2。
3、心房或心室快速起搏，房室结正传或逆传出现3：2以上的文氏传导时，观察到AH或VA出现跳跃式延长，跳跃值在50ms以上。
AVNRT的类型与生理特性
虽然房室结双径路是AVNRT的电生理基础，但要形成AVNRT，还需要快径路与慢径路在不应期与传导速度上严格的匹配。这就是为什么临床上没有SVT的病便电生理检查中，25％可以出现双径路现象的原因。根据快慢径路在AVNRT中传导方向的不同，可以分为两型：慢快型和快慢型。
一、慢快型：又称常见型，占AVNRT的95％。
1、电生量特性：此型的正传发生在慢径路，逆传发生在快径路。由于快速的逆传，使心房的激动发生在心室激动的同时，或稍后，或稍前。因此，在心电图上，逆行P波大多重叠在QRS波中（占48％）或紧随其后（46％）少数构成QRS的起始部（占2％）。在心内电生理记录可以发现，逆传心房激动呈中心型，最早激动出现在房室交界区（即记录HBE的部位）HBE的AH大于HA间期，VA小于70ms，甚至为负值。
由于AVNRT的折返环位于房室结及周围，因而心房、希氏束与心室都不是维持折返所必需的。因此在SVT

烟**月

典型的房室结双径路表现在：
1、在高右房的S1S2**中，当S1S2缩短10－20ms，而出现A2H2突然延长50ms以上，即出现房室传导的跳跃现象。
2、若跳跃值仅为50ms，诊断应慎重。此时若同时伴有心房回波或诱发SVT，且能除外隐匿性旁道和房内折返，或连续两个跳跃值都是50ms方可诊断。
当高右房的S1S2**无跳跃现象，应加做以下检查。当出现下述表现时亦可诊断：
1、心房其他部位（如CS）**出现跳跃现象。
2、高右房的S1S2**出现V2A2的跳跃现象。快慢型AVNRT患者，常有此现象。
3、给S2S3**，或**迷走神经。或给阿托品、异丙肾上腺素、三磷酸腺苷等药物后，出现跳跃现象，或诱发出AVNRT。
此外，若观察到以下现象，也是诊断房室结双径路的证据。
1、窦性心律或相似频率心房起搏时，发生长短两种PR或AH间期，二者相差在50ms以上。
2、心房或心室期前**，偶尔观察到双重反应（1：2传导）。后者表现为一个A2后面有两个V2，后者为一个V2后面有两个A2。
3、心房或心室快速起搏，房室结正传或逆传出现3：2以上的文氏传导时，观察到AH或VA出现跳跃式延长，跳跃值在50ms以上。
AVNRT的类型与生理特性
虽然房室结双径路是AVNRT的电生理基础，但要形成AVNRT，还需要快径路与慢径路在不应期与传导速度上严格的匹配。这就是为什么临床上没有SVT的病便电生理检查中，25％可以出现双径路现象的原因。根据快慢径路在AVNRT中传导方向的不同，可以分为两型：慢快型和快慢型。
一、慢快型：又称常见型，占AVNRT的95％。
1、电生量特性：此型的正传发生在慢径路，逆传发生在快径路。由于快速的逆传，使心房的激动发生在心室激动的同时，或稍后，或稍前。因此，在心电图上，逆行P波大多重叠在QRS波中（占48％）或紧随其后（46％）少数构成QRS的起始部（占2％）。在心内电生理记录可以发现，逆传心房激动呈中心型，最早激动出现在房室交界区（即记录HBE的部位）HBE的AH大于HA间期，VA小于70ms，甚至为负值。
由于AVNRT的折返环位于房室结及周围，因而心房、希氏束与心室都不是维持折返所必需的。因此在SVT时，可以自发的出现房室或室房的阴滞和分离，此时，做心房期前**可以产生室房分离，担前除极心房而不影响SVT，改变H和A的激动关系。Zipes试验，无A波提前，可有H波提前而不影响SVT，若SVT伴有束支传导阻滞，不改变SVT周长，用SVT周长起搏心房和心室，可产生长于SVT时的AH间期或HA间期，用短于SVT周长的周长起搏心房或心室，可产生正向或逆向的房室结文氏传导阴滞。以上各点，都是AVNRT与AVRT的区别，其中最有实验价值的是Zipes试验。
此型AVNRT的发生，要求快径路前传不应期较长，且有较强的逆传能力，而慢径路前传不应期较短，且前传速度较慢，其中，最重要的是后者，即发作依赖于临界长度AH间期，正因如此，电生理检查是啊易诱发此型AVNRT的方法是HRA的S1S2**。但有时此法仍不能诱发，此时可以彩用缩短S1S1基础周长，增加S3**，改用快速心房起搏或CS起搏，给予阿托品或异丙肾上腺素等药物后再给予**，此外10－40％的此型患者，用心室**也可以诱发SVT，但心室快速起搏的成功率较心室期前**高3倍。当然，心室**远不如心房**有效，而且心室**能诱发者，心房**都能诱发。
终止：欲终止SVT，必须使**的冲动穿入折返环。因此，终止AVNRT的最有效的方法是在心房连接房室结的部位做短阵快速 起搏或多个期前**。HRA的**的终止率不如CS口**。在HRA用单个**（AS2)很难终止周长小于325ms的AVNRT。与诱发相同，心室**远不如心房**有效，在RVA，用单个**（VS2）几乎无法终止周长小于400ms的SVT，若终止成功，强烈提示SVT是AVRT，而不是ANNRT。无论是心房或心室**，短阵快速起搏或多个期前**都较单个**终止SVT更有效。若用前者未能终止SVT，应考虑是否SVT被重建。此时，适当减少**个数，往往能起效。
**迷走神经，使用维拉帕米，腺苷、洋地类药物都可以减慢慢径路传导，并延长不应期，使SVT逐渐减慢，然后终止。
二、快慢型：又称少见型，仅占AVNRT的5％。
电生量特性：此型的正传发生在快径路，而逆传发生在慢径路，因而逆P远离QRS波，而形成长的RP间期。电生理检查，逆传心房激动也是中心型，但最早激动点是CS口，HBE间期中AH小于HA间期，此时，需与房性心动过速，慢传导的隐匿性旁道参与的PJRT相鉴别。
诱发与终止：少见型与常见型的AVNRT的诱发与终止基本相同，所不同的是后者心房**较心室**有效，而前者两种**同样有效。
三、AVNRT的诊断要点
常见型AVNRT：
1、房性、室性期前**，或引起心房起搏房室结正向文氏传导时，可诱发和终止SVT。
2、心房和序**、房室结正向传导出现跳跃现象。
3、发作依赖于临界长度的AH间期，即慢径路一定程度的正向缓慢传导。
4、逆向性心房激动最早点在房室连接区，HBE的VA间期为－40－70ms。
5、逆行P波重叠在QRS波中，或紧随其后，少数构成QRS波的起始波，HBE上AH大于HA。
6、心房、希氏束与心室不是折返所必须。兴奋迷走神经可缓慢，然后终止SVT。
少见型AVNRT
1、房性、室性期前**，或引起心室起搏房室结逆向文氏传导时，可诱发和终止SVT。
2、心房和序**、房室结正向传导出现跳跃现象。
3、发作依赖于临界长度的AH间期，即慢径路一定程度的逆向缓慢传导。
4、逆向P波最早出现在CS口。
5、逆向P波的RP间期长于PR间期。心电图上RP大于PR，HBE上AH小于HA。
6、心房、希氏束与心室不是折返所必须。兴奋迷走神经可缓慢，然后终止SVT。且均阻滞于逆向传导的慢径路。
四、AVNRT的心电图表现：利用AVNRT发作时的心电图可以做大致的判断。
慢快型的AVNRT的心电图可以有以下表现。
1、P波埋于QRS波中，各导联均不见P波，但由于P波记录与识别有时非常困难，因而仅凭心电图判断有无P波常常难以做到。
2、SVT时的心电图与窦律时比较，常常可以发现2、3、AVF导联多1个S波（假S现象），V1导联多1个r波（假r现象）。这两种现象容易发现，而且诊断的可靠性相当高。
3、若千导联有逆P波，则R-P间期小于80ms。与AVRT的区别在于后者的R-P间期大于80ms。当R-P间期在80ms左右时，诊断应慎重，因二者在此范围中有重叠。
快慢型AVNRT的心电图表现与房速生PJRT一样，仅凭心电图难以区分。
此外，由于AVNRT多见于女性，女：男约为7：3，因而仅凭心电图诊断男性患者AVNRT应谨慎。

踏**痕

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