全科医生与专科医生之间的分工合作（转贴）

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建立一种完整、高效的新型卫生服务体系是我国卫生体制改革的目标之一，其重点是要形成全科医生与专科医生分工合作的机制。
    一、纵向的专科医生与横向的专科医生必须分工合作
    专科医生的知识和技术是在一定的范围内朝纵深方向发展的，他们能解决的问题越来越难，而范围却越来越窄，往往会忽视病人与环境、病人与疾病、躯体与精神以及各器官系统之间的有机联系，过分孤立地看待问题，完全以疾病为中心。这种以生物医学模式为基础、提供专科化服务为定向的专科医生可以称为"深度上的专科医生"或"纵向的专科医生"。
    全科医生的知识和技术是在一定的深度上朝横向发展的，一定的深度是指解决社区常见健康问题所需要的知识和技术。全科医生也是专科医生，他们以综合性地解决社区常见健康问题为自己的专科特长，他们能解决的问题不是越来越难，而是范围越来越广，并能越来越全面地满足病人的需要。他们把病人看成一个不可分割的有机整体，并用联系、协调、整体的眼光来看问题，完全以病人为中心。这种以生物心理社会医学模式为基础、提供整体***为定向的专科医生可以称为"广度上的专科医生"或"横向的专科医生"。
    不专就做不到深入、细致，不广就达不到全面、系统。而一个医生不可能既专又广，这不仅仅因为一个医生的精力和条件都很有限，而且是因为专和广需要采用不同的医学观念和思维方式，一个医生很难同时接受两种完全不同的医学观念和思维方式，就像一个人不可能用一只眼去看显微镜，同时用另一只眼去看望远镜一样，这会让人觉得混乱不堪。全科医生不是综合医院中的"通才"，也不是基层医院中的通科医生，其根本的区别就在于他们采用完全不同的医学观念和思维方式。所以，卫生系统要为社会提供既深入、细致又全面、系统的医疗卫生服务，就必须形成两种类型的医生分工合作的机制。

[ Last edited by gctcckb on 2005-4-1 at 03:34 PM ]

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过去，我们一直致力于发展以生物医学模式为基础的专科化服务，整个卫生体系（包括一级、二级、三级医疗机构）只有"纵向的专科医生"，而没有"横向的专科医生"，无法形成完整、有效的卫生服务网络，不仅浪费了大量的卫生资源，而且，也无法解决许多超出生物医学范围、不能被明确诊断为疾病的健康问题，无法满足社区居民日益增长和变化的卫生服务需求，卫生服务的效果、效率和效益都非常有限。另外，由于医学院校只培养一种类型的医生，即"纵向的专科医生"，各级医疗单位也只能拥有同一种类型的医生，这就必然要造成各级医疗单位相互竞争同一块医疗市场的局面，而这块市场却很小，不到整个医疗服务市场的1/3。
    如果把卫生服务体系比喻成一张鱼网，那么，只有纵向的线是织不成鱼网的，也就抓不到鱼了。纵向的线已经有了，需要准备好横向的线，才能织成一张完整的、可以抓到鱼的网。卫生体制改革的目的之一就是要通过大力培养全科医生，准备大量"横向的专科医生"，并使"纵向的专科医生"和"横向的专科医生"平衡发展、分工合作，最终形成完整、有效的卫生服务网络，从而明显提高卫生服务的效果和效益，充分满足社区居民的卫生服务需求，并有利于降低医疗费用，合理利用卫生资源。要形成一个完整、高效的卫生服务体系，必须在专科医生与全科医生之间达成一种平衡，包括专科医生与全科医生的比例最好接近1∶1。那些卫生服务体系的效果和效益都比较好，居民的健康水平比较高，居民对卫生服务的满意度较高，而卫生巾费的投入却相对较少的国家（如英国、加拿大、澳大利亚等），专科医生与全科医生的比例就接近于1∶1。世界卫生组织（WHO）和世界全科医师 / 家庭医师学会（WONCA）在1994 ~ 1995年的一份合作文件中明确指出："任何国家的医疗保健系统若不是以受过良好训练、采用现代方法的全科医生为基础，便注定要付出高昂的失败代价。"无疑，全科医生的培养将直接关系到我国卫生体系建设和卫生体制改革的成败。

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二、以疾病为中心的服务必须与以病人为中心的服务有机结合
    专科医生每天所面对的疾病是固定的，心血管科的医生每天接触的都是心血管病，而不会是其他疾病，但每天所接触的心血管病人却千变万化，无法预测，医生与病人也很少有固定的联系，病人看完病就走了，可能再也不会来了。如果问心血管科的医生："你刚才看过的这个病人得了什么样的心脏病？"他肯定能详细地描述出来。但如果问心血管科的医生："你刚才看过的这个病人是一个什么样的人？"时，他却知之甚少。所以，专科医生往往只研究对他来说相对固定的因素--疾病，这需要借助高级的仪器设备，而且只能提供以疾病为中心的服务。
    全科医生在社区中工作时，每天所接触的病人或服务对象及其背景是相对固定的，而所接触的疾病或问题却千变万化，无法预测，需要协调解决各种各样的问题。所以，全科医生只能研究相对固定的因素--病人，主要通过了解病人来鉴定问题的性质，提供以病人为中心的服务。
    疾病是人的疾病，疾病与病人及其背景是无法分割开来研究的，完全孤立的器官、系统疾病是不存在的。只有了解了病人，才能深刻、全面地理解疾病。由于受时间和服务模式的限制，专科医生没有时间了解病人的完整背景，也没有掌握了解病人的具体方法。而全科医生拥有丰富的时间资源，掌握了了解病人的具体方法，与病人建立了朋友式的医患关系，有条件全面了解病人的完整背景，从而能深刻地理解病人。因此，应该先由全科医生提供以病人为中心的服务，然后在必要时由专科医生提供以疾病为中心的服务，这就是为什么要建立全科医生首诊和转诊制度的原因之一。社区居民应该先到全科医生这里登记注册，建立健康档案，并建立朋友式的医患关系，使全科医生能完整地了解社区居民，一旦有什么问题便可以准确地做出判断和及时的反应。 当社区居民患病时，不管是否是急症，都应该到全科医生这里来首诊。如果是急症，则在及时转诊的同时，全科医生应改为专科医生提供有关病人的完整背景资料，以便专科医生在最短的时间内了解病人，做出准确的判断并采取正确的处理措施。

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三、从专科医生的综合到全科医生的整合
    病人需要的服务是综合***，还是整体***？综合医院的专科医生往往会认为病人需要的服务就是医院各科室服务的简单相加，即综合***。一位糖尿病患者如果到一个没有糖尿病专科的医院去看病，由于他有很多器官系统的损害，如眼底病变、心脏损害、肾脏损害、皮肤损害和骨骼损害等，需要挂5-6个科的号去看病，各个科根据局部的情况分别开药，可能会开出10多种药。这些局部的损害有什么联系，这些药能不能一起吃，病人能否吃得下，没有人去考虑。现在是慢性病盛行的时代，慢性病患者往往都涉及到多器官、多系统的损害，分科过细、各行其是的专科化服务体系已难以满足病人的需要。另外，像铁路警察一样，各管一段，头痛医头，脚痛医脚，完全忽视器官、系统之间的有机联系，忽视病人作为一个不可分割的有机整体的存在，对病人，对医生，都是有害的，而且是非常危险的。一位慢性胃炎患者反复就诊，虽然治疗效果很差，病人极为痛苦，但专科医生的诊断始总是慢性胃炎，最后，病人因严重的忧郁症在家里**身亡，真正的问题不是慢性胃炎，而是忧郁症。无疑，病人最后需要的是整体性的服务，而不是综合***。专科医生所谓的综合往往是在生物医学或躯体水平上的，而不是在生物心理社会水平上的综合，更不是在人的整体水平上的综合。在人的整体水平上的综合称为整合。
    只有全科医生才能提供整体性的服务，因为要提供整体性的服务，必须树立整体医学观，采用系统整体性的思维方式，把病人看成一个不可分割的有机整体，在社会、社区和家庭的背景上充分了解病人，同时，考虑到各器官系统之间、疾病与病人之间、病人与环境之间的有机联系，考虑到躯体健康、精神健康、社会健康和道德健康之间的相互作用，在提供连续性、综合性、协调***的基础上，提供整体性的服务。所谓连续性是指全科医生与社区居民之间朋友式的关系和维护社区居民健康的责任的连续性，这代表服务的时间纬度和过程。综合性是指服务内容的全面性，也即考虑到事物的所有方面和病人的所有需要，这代表服务的空间纬度和内容，包括各专科的服务和其他可以利用的服务资源。要把综合性的服务转变成整体性的服务，就必须把各种服务整合成一个整体，而这不是各种服务的简单堆积或相加，是各项服务的"相乘"或"化学反应"的产物，这就是协调性的服务，只有通过整合才能提供整体性的服务。因此，连续性、综合性、协调性和整体性的排列顺序是不能随意改变的，这种顺序反映了全科医生提供服务的完整过程。

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没有专科医生的综合，全科医生的整合就没有基础和材料。没有全科医生的整合，专科医生的综合就无法达到最终目的。只有专科医生与全科医生分工合作，才能提供高质量的整体***，充分满足病人的需要。
    四、从治疗疾病到保障健康
    综合医院的专科医生每天接待的大多是主动来医院就诊的病人，专科医生的思维定势是找到客观的证据，明确疾病诊断，然后治愈疾病。当然，在慢性病盛行的年代，能完全治愈的疾病已经不多了，专科医生的服务目标已经转向缓解症状、控制病情、减轻痛苦、预防并发症、改善预后、帮助病人适应带着疾病生活、提高病人的生活质量。专科医生只服务于主动就诊的病人，而很少主动服务于没有主动就诊的病人和健康的人；只注重治疗疾病，而不注重预防疾病；只注重客观证据，而忽视病人主观上的痛苦体验；只提供高精尖的专科化服务，而极少提供综合性的、基本的卫生保健服务。
    整个卫生服务系统的最终目标应该是尽最大可能地保障全体人民的健康，最有效的措施就是为全体人民提供高质量的、以预防为主的初级卫生保健服务，这已成为国际社会的共识

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已上理论对全科与我们专科医生之间的关系说的很清楚。
希望对大家有帮助。

逍**然

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