胰腺外伤诊治的近况

小*头

提要 胰腺外伤不多见，诊断及时或延迟，治疗恰当或不合理，两者的预后有天壤之别。如延误诊断或治疗不及时会带来很多并发症，死亡率也增高；如能早期确诊，初步治疗合理，伤员多能顺利恢复。本文综述重点介绍胰腺外伤的分类及其处理原则，帮助临床医生熟悉这方面情况。


　　胰腺外伤不多见，这里讨论的不包括医源性损伤。Wilson等[1]报道每100万人中仅发生4例，在腹部外伤中约占1%～6%，由于交通事故的频发，该比例已高达8%～12%。国内统计胰腺外伤约占腹部外伤的2%。可见每一位临床医学不会遇到很多胰腺外伤病人，诊治经验因之受限。胰腺外伤术后处理的并发症率可高达25%[2]，死亡率达12%[3]，，但诊断及时或延误，治疗恰当或不合理，两者的预后有天壤之别。如延误诊断或治疗不及时，会带来很多并发症，死亡率也增高；如能早期确诊，初步治疗合理，伤员多能顺利康复，预后良好。因此，外科医生必须熟悉胰腺外伤的诊断要求和治疗原则。


　　1.分类


　　胰腺外伤的分类具有重要的临床意义，Lueas和Smego分类法[4]（见表1和2）以胰腺外伤的严重程度以及有无大胰管损伤进行分类，对采用何种治疗方法有很大的指导意义。尤其是边见弘分类法[5]（见表3）更为简明，Ⅰ、Ⅱ型者可先选用非手术治疗，并进行观察，少数需进一步引流术，而Ⅲ型者必须立即手术，延迟者必然会增加并发症、死亡率和治疗上的困难。至于美国创伤外科会所制订的分类法[6]（见表4）更可结合术中胰腺损伤的程度选用合适的手术方法。


　　2.诊断要点


　　在穿透性腹部损伤，胰腺外伤比较容易及时发现，但在清创和探查手术中，不要因为其他脏器损伤而忽略了胰腺外伤的存在，因为胰腺外伤的一个特点是合并伤多，在腹部开放性胰腺外伤中，肝、胃和大血管合并伤分别占53%、50%和42%，反之亦然；在钝性胰腺外伤中，肝、脾、十二指肠和大血管合并伤分别占26%、20%、13%和9%。可见80%～90%胰腺外伤合并有其他腹内脏器伤，前者的病状易被掩盖，故在诊断和探查时不要因为发现了胰腺外伤的存在而忽略了其他脏器伤的检查；同样理由，不要因为发现了其他腹部脏器伤的存在忽视了胰腺的检查，如发现胰腺包膜及其邻近后腹膜区有瘀点或血肿，要切开胃结肠韧带和大网膜，仔细探查。当发现十二指肠近壶腹部有损伤时，更要作Kocker切口，将十二指肠向左侧翻起，仔细检查胰腺头部。探查是最后一道诊断步骤，一旦遗漏，后患无穷。


　　表1 胰腺外伤Lucas分类法


分型 损伤程度
Ⅰ 轻度挫伤或裂伤，无大胰管损伤
Ⅱ 胰腺远侧部分挫裂或断裂伤，可疑有大胰管损伤
Ⅲ 胰腺近侧部分（胰头）挫裂或断裂伤
Ⅳ 严重的胰十二指肠损伤


　　表2 胰腺外伤Smego分类法


分型 损伤程度
Ⅰ 胰腺挫伤或被膜下小血肿
Ⅱ 胰实质内血肿，但无大胰管损伤
Ⅲ 胰实质挫裂或断裂伤，有大胰管损伤
Ⅳ 严重挫裂伤


　　表3 胰腺外伤辺见弘分类法


分型 损伤程度
Ⅰ（挫伤型） 胰腺点状出血或血肿；被膜完整，腹腔内无胰液漏出
Ⅱ（裂伤型） 无主胰管损伤的各类胰腺损伤
Ⅲ（主胰部损伤） a. 胰体、尾部主胰管损伤


　　b. 胰头部主胰管损伤



　　表4 美国创伤外科学会分类法


分型 损伤部位和严重程度 大胰管损伤
Ⅰ 较小血肿，浅表裂伤 无
Ⅱ 较大血肿，较深裂伤 无
Ⅲ 胰腺远侧断裂伤 有
Ⅳ 胰腺近侧断裂伤，或累及壶腹部 有
Ⅳ 胰腺（头部）严重毁损 有


　　2.1病史和体检 自170多年前诊断第一例胰腺钝性伤以来，诊断方法进展不多，胰腺钝性伤的诊断仍存在不少困难[7]，Bowden等[8]在美国外科医生学院杂志1999年2月份刊登的外科进展论文中，未介绍胰腺外伤诊治的进展，1998年复习近30年来国际文献术及的胰腺外科绝大多数是关于胰腺炎和胰腺癌的问题，也缺乏胰腺外伤系统性研究文章[9]。Bradley分析101例符合胰腺钝性伤诊断指标的资料，发现很难从外伤史和外伤部位判断胰腺外伤极其严重程度。在腹部体征上，78.5%病人有腹痛表现，其中38%呈弥漫状，23.6%局限于剑突下区；肠鸣音在45.5%病例早期存在；腹部压痛仅见于79.5%病例，具反跳痛仅9.9%；34.6%病例有腹部瘀点，尤在剑突下区，上述体检发现也很难用以判断胰腺外伤的严重程度。


　　2.2化验室检查 血清淀粉酶测定是常用的诊断方法，但血和腹腔穿刺液的淀粉酶测定并不可靠。在胰腺穿透性和闭合性损伤中，淀粉酶值升高者分别占8%～22%和14%～71%；相反，在非胰腺的腹部脏器外伤中，血清淀粉酶升高者不在少数，其中17%病例的升高可持续15天以上，因80%病例由邻近胰腺区的炎性反应所致。Bradley等[7]报道血清淀粉酶值增高者74.3%，14例测定尿淀粉酶，12例正常。但Takishima等[10]认为系列检查血清淀粉酶可提高诊断准确率，他测定79例胰腺钝性伤的血清淀粉酶值，73.4%增高（如定期随访检查，阳性率可达89.1%），可列为筛选检查之一。


　　2.3影像学检查鉴于病史对胰腺外伤的诊断帮助不大，体检发现也缺乏特异性，诊断性腹腔灌洗的诊断意义又不太大，因曾报道一例胰腺实质断裂伤的腹腔灌洗阴性，就此寻求影像学检查。惜CT扫描仍不能完全准确诊断胰腺外伤及其损伤程度[11]，Udekwu等[12]认为CT扫描诊断胰腺外伤的正确率是所有腹腔脏器中最低的，Cook报告其假阴性率可达40%。Bakin认为肾前筋膜增厚、局部或弥漫性胰腺增大、伴CT值降低、胰周水肿或液体积聚，则可考虑胰腺外伤的可能，至于螺旋CT以及脾静脉与胰腺后侧面之间积液的价值有待进一步探讨[13]。CT扫描对判断大胰管损伤作用不大，Clements等[14]建议对伤情稳定者作内镜逆行胰腺造影可明显显示胰管的轮廓，对判断胰管破裂很有帮助，磁共振胰腺造影是一无损伤方法，很有前途。


　　由于胰腺的位置深在，加上合并伤的存在，腹腔镜检的应用受到限制[15]，在伤情严重时，一般不考虑采用。


　　3.治疗


　　按辺见弘胰腺外伤分类法，凡不伴主胰管损伤者，可先予非手术治疗，生长抑素能抑制胰液分泌，对减少并发症有一定价值[16]。定期作B超扫描随访，如有胰腺肿胀及胰周积液，予手术引流。如疑有主胰管损伤，宜早日探查为妥，针对不同损伤进行处理。


　　3.1手术原则 术中应掌握下列原则：（1）注意多发伤的处理；（2）先制止大出血，再处理其他腹腔脏器伤，最后处理胰腺外伤；（3）按不同损伤选择术式；（4）术毕放置引流管；（5）注意和加强围手术期支持疗法。


　　3.2术式的选择 按美国创伤外科学会分类法采用下列术式；（1）Ⅰ、Ⅱ型损挫伤或血肿形式者不予切开，裂伤者予以清创止血，缝合胰实质及其被膜是不智的，术毕置双套管外引流，务使畅通。（2）Ⅲ型损伤 如损伤位于胰尾部，可予切除，近断端可予缝合，如估计胰头、体尾部也有挫伤者，则可取空肠袢Roux y型吻合。如属胰体部横断伤，可予一期修复，Hashimoto等[17]处理2一期修复胰管和胰腺实质，取5F长聚四氟乙烯导管，其尖端有孔，距尖端2cm处作多个小孔，自胃插入十二指肠和近端主胰管。随后用5-0线间断缝合断裂的胰管，使远端胰管套入近端胰管，在支撑的导管四周缝合4针。最后修复胰腺实质，在肝肾隐窝和左膈下各置一硅胶双套管引流。术后2年内镜胰管造影示无狭窄。1998年华山医院也成功治疗了1例。也可取胰腺两端与空肠作双吻合，或取胰体、头部断端与空肠作吻合，远端断端与胃或空肠兄长合以免切除过多的胰腺组织。（3）Ⅳ型损伤 是指位于肠系膜上动脉右侧的胰腺损伤，也可按上述方法处理。如伴有十二指肠损伤，延误处理将发生严重并发症[18]。Berne于1968年首先介绍改良式十二指肠憩室化手术，即切除胃窦、切断迷走神经和胃空肠端侧吻合，缝合十二指肠断端，加置管造瘘，修补十二指肠破裂处，胰头损伤处清创并缝合修补，置胆总管T管引流和腹腔多根导引流。手术繁锁，现多倾向应用十二指肠旷置术，即在切开胃窦前壁后经切口用吸收性缝线作荷包缝合以闭锁幽门，另经该胃窦切口与空肠作吻合以暂时转流，手术较简易。至于伤及壶腹部者，最好作胰十二指肠切除术，宜由胰腺专业小组人员操作。（4）Ⅴ型损伤 胰头部严重毁损伤，死亡率高达30%～40%，应以胰十二指肠切除术为主，如病情危笃，可先处理危及生命的损伤，如大出血等。为了避免低温、酸中毒和凝血病的发生，可按控制损伤的原则，制止肠内容物外溢、胰腺外伤可留48～96小时再期手术处理。


　　3.3重视术后并发症的防止 胰腺外伤术后并发症率很高，如胰瘘8%～20%、腹腔脓肿25%、胰腺炎4%～22%、假性囊肿20%、术后出血10%，要加强支持疗法和并发症的防止，避免多器官功能不全的发生。


　　4.小结


　　胰腺外伤具有死亡率高、合并伤多和有时诊断不易三大特点，尤在钝性伤要考虑这一可能性。血清淀粉酶测定虽不可靠，但属进一步检查的线索。早期确诊和初步合理治疗有利于减少并发症和降低死亡率，手术方式视外伤分类而定。


　　参考文献


　　1.Wilson rH et al.Br J Surg,1991;78(10):1196-1202


　　2.Amirata e et al.Am J Surg,1994;168(4):345-347


　　3.Flynn wJ et al.Arch Surg,1990;125(12):1539-1541


　　4.Fabian tC et al.Ann Surg,1990;211(6):724-730


　　5.辺见弘他。日外伤研会志，1992;6:195-206


　　6.Moore eE et al.J Trauma,1990;30(11):1427-1429


　　7.Bradley Ⅲ eI et al.Ann Surg,1998;227(6)：861-869


　　8.Bowden tA Jr. J Am Coll Surgeons,1999;188(2):127-132


　　9.Orloff mJ.J Am Coll Surgeons,1998;186(4):149-161


　　10.Takishima t et al.Ann Surg,1997;226(1):70-76


　　11.Akhrass r et al.Am Surg,1996;62(6):647-659


　　12.Udekwu pO et al.Am Surg,1996;62(1):56-59


　　13.Lane mJ et al.Am J Roentgenol,1994;163;833-835


　　14.Clements rH et al.Am Surg.1996;62(5):446-448


　　15.Park a et al.Am J Surg,1999;177(2):158-163


　　16.Harris aG.Gut,1994;35(S 3):1-4


　　17.Hashimoto t et al.Surgery,1998;123(6):702-707


　　18.Allen gS.J Am Coll Surg,1998;187(4):393-399

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