老年男性，最高心律可达180次/分，可以判定是孤立性房颤吗？

墨*薇

患者男，68岁，主因活动后气短3天入院。患者3天前因情绪激动后出现活动后气短。心电图示：房颤、室性早搏，心律140次/分。住院治疗，最高心律可达180次/分。BNP 2283.考虑患者病情，给予患者美托洛尔口服、西地兰入壶。第二天心律降至70-90次/分，继续原治疗方案。第三日患者心律再次达到100次/分以上，最高达170次/分。考虑患者病情，给予患者地尔硫卓口服，心律降至70次/分左右。过两天后心律再次上升，最高达170/分，大部分时间在100-120次/分左右。
患者无基础疾病，甲状腺功能未见异常。现患者无任何不适症状。
现有两种考虑1、转上一级医院进一步诊断治疗。2、征求患者及家属意见，给予患者胺碘酮。（患者曾服用胺碘酮一次，心律降至70次/分左右）。
现想请教问题、1、可以判定是孤立性房颤吗？
                     2、一般情况B-受体阻滞剂+洋地黄类药物联合足够降下房颤心律，现如今三种药物联合，效果为何会这样                          不理想？为何在用药初期效果可，超过三天后心律再次恢复如初？
                     3、有没有其他的治疗方案？
请各位前辈不吝赐教，各抒己见。

X****1

不知患者既往是否有房颤病史及电解质情况，目前来看患者BNP如此高，心功能不全的诊断成立，考虑此次快速房颤的发生与心功能不全关系密切，如既往有房颤或阵发性房颤，不可使用胺碘酮，并且在心功能如此的情况下不建议使用地尔硫卓，目前建议积极抗心衰处理，控制患者血压，行华法林抗凝处理，建议使用B-受体阻滞剂+洋地黄类药物，在急性发作期仅使用洋地黄类药物，如患者的心衰得到纠正，心律应当自行下降，另外注意患者心机标志物变化，排除心肌梗死，一点浅见。

f****b

    首先，该患者不能诊断为孤立性房颤，因为孤立性房颤定义为≤60岁且无心肺并发症，而该患者年龄不符合，且血BNP升高考虑合并心功能不全，故与定义不符。
    第二，不知患者心室率下降时，是否恢复为窦性心律。
    第三，若患者心功能未纠正，也可能存在血容量增多，引起心房负荷增加至房颤或心室率增加
回答不妥之处，望前辈指点

墨*薇

XJH2011 发表于 2016-1-25 19:35
不知患者既往是否有房颤病史及电解质情况，目前来看患者BNP如此高，心功能不全的诊断成立，考虑此次快速房 ...

多谢。据患者描述十年前曾因气短诊断为“心律失常（具体分型不详）”，经治疗后好转。
经治疗先患者活动后未再出现气短症状。心律95-120次/分，无任何不适主诉。
因曾使用β-受体阻滞剂+洋地黄类，效果初可，后心律再次上升。曾考虑先改善心功能，考虑患者及家属要求降心律，综合评估风险，只好再加上地尔硫卓。

墨*薇

XJH2011 发表于 2016-1-25 19:35
不知患者既往是否有房颤病史及电解质情况，目前来看患者BNP如此高，心功能不全的诊断成立，考虑此次快速房 ...

电解质正常。

X****1

墨毓薇 发表于 2016-1-26 09:04
多谢。据患者描述十年前曾因气短诊断为“心律失常（具体分型不详）”，经治疗后好转。
经治疗先患者活动 ...

不可完全依家属意见为准，建议行心脏彩超检查，积极抗心衰处理。

旧**迹

首先：不能诊断孤立性房颤。
孤立性房颤多见于无心脏病变的中青年，反复发作的阵发性房颤，无心房肥大、心动功能不全及相关心外疾病。结合本病例存在心衰，心脏彩超未做，所在不能诊断孤立性房颤。

其次：大部分房颤都是心功能受损后出现的，本病例BNP较高，存在心衰，首先要改善心功能，不要一味地下压心律，心功能改善了，心律可能自然降下来了。另外心衰急性期倍他受体阻滞剂慎用，一般都在心衰就诊后在使用倍他受体阻滞剂。

本病例治疗建议：持续静脉泵人硝普钠、多巴胺改善心功能，记24小时出入量，间断给予利尿剂，尽量保证出入量负平衡，注意监测离子。
以上仅供参考。

墨*薇

XJH2011 发表于 2016-1-26 20:19
不可完全依家属意见为准，建议行心脏彩超检查，积极抗心衰处理。

多谢！
行心脏彩超检查示：心舒张功能不全。考虑地尔硫卓抑制心肌收缩力，对舒张功能影响不大，患者心收缩功能正常，请示上级医师，继续原治疗方案。抗心衰这方面也不放手，抗心衰、控制心室率同时进行。

墨*薇

旧日足迹 发表于 2016-1-26 20:39
首先：不能诊断孤立性房颤。
孤立性房颤多见于无心脏病变的中青年，反复发作的阵发性房颤，无心房肥大、心 ...

多谢！
后行心脏彩超，确诊为舒张功能不全。
综合考虑患者病情，属于慢性心衰，只因患者个人体质问题，对症状感应不敏感，才无法确定慢性心衰具体时间。所以我的上级要求继续使用美托洛尔。
受医院条件及本院前辈经验，一直在使用洋地黄类改善心功能，24h出入量限于患者个人习惯及家属陪床为女性，无法记录具体数值，评估出入量还是可以的，虽然现患者双下肢无明显水肿，但利尿剂仍在小量使用。电解质间断监测，在正常范围。
多谢前辈不吝赐教，给出的意见和建议考虑很全面，值得学习。

墨*薇

今日查房，患者精神、饮食、睡眠可。脉率74次/分，心律80次/分，律不齐。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，双下肢无水肿。患者活动后未有不适症状。主任查房提出方案，继续增加地尔硫卓，减少洋地黄类的使用量，为院外治疗做准备。
谢谢大家提出的意见和建议，开阔了思路，考虑的更加全面，多谢！

s****e

抗凝很重要，用不用看患者及家属，医生必须跟他说清楚。

那*

学习！！！！！

b****n

过来学习~！！！

a****生

有条件可以肺静脉隔离为基石的基本方法作射频消融最为理想。无条件单位也可按房颤传统的治疗目标包括：①控制心室率；②转复窦性心律；③维持窦性心律预防复发；④防止血栓栓塞并发症。而ESC 2010房颤治疗指南首次把“住院”与“死亡、卒中”一起列入前三位的房颤治疗目标。提高了房颤治疗终点事件的地位，强调抗心律失常药物治疗的安全性，加强患者随访，重视患者的再住院率，积极减少心血管事件的发生率。房颤治疗目的旨在缓解症状、减少住院，减少心血管事件、提高生存率。

墨*薇

sgzhangke 发表于 2016-1-27 17:44
抗凝很重要，用不用看患者及家属，医生必须跟他说清楚。

多谢！
抗凝持续进行中……

墨*薇

anne医生 发表于 2016-1-28 20:20
有条件可以肺静脉隔离为基石的基本方法作射频消融最为理想。无条件单位也可按房颤传统的治疗目标包括：①控 ...

多谢！因条件所限，按照保守治疗  现今患者心律80次/分，无任何不适主诉……

我***医

我觉得这个时候分析为何心律增快更重要，时候有心律失常诱因未去除，心脏基础疾病是什么，心律反复增快原因是什么？？ 三联降心律药物狠心较大，寻找心律快病因更加重要

f****u

学习了。。。

墨*薇

先患者连续几天脉率60-70次/分，心律65-80次/分左右，活动后心律在80次/分左右。活动后无任何不适症状。
双下肢无水肿。患者好转出院。
我会继续跟踪次病例的……

墨*薇

我不是名医 发表于 2016-1-31 20:21
我觉得这个时候分析为何心律增快更重要，时候有心律失常诱因未去除，心脏基础疾病是什么，心律反复增快原因 ...

多谢！
很是赞同你的观点，因我院条件所限，无法进一步检查，在加上患者曾经患病情况没有任何资料，无法确定发病根源。不过此次诱因适患者情绪激动。
已经建议患者转上一级医院进一步寻求根源了。

语*斋

学习了，谢谢分享。

墨*薇

老人近日回院复查，恢复情况不错，心律在80次/分左右。唯一不足的是老人出现了活动后气短、双下肢水肿的情况，考虑患者病情，给予患者强心利尿等相关治疗。不过患者整体状态还是不错的，至少可以胜任一般的活动。