【元旦期间原创病例讨论】腰痛伴双下肢麻痛3年，加重2月（答案在10楼）

c****i

【一般资料】：  男，58岁，已婚，农民。

【主诉】：腰痛伴双下肢麻痛3年，加重2月。

【现病史】：患者本人及家属诉近3年来无明显诱因出现腰痛、活动受限，伴双下肢麻木、疼痛不适，小腿外侧为主，久动久站或劳累后症状加重，平卧休息后可部分缓解，无恶心、呕吐、无恶寒、发热，近2个月来上述症状明显加重，站立及行走逐渐困难，影响日常生活，曾到外院就诊予以相关诊治，具体不详，今日为求进一步诊治，遂由家人陪同到我院门诊就诊收入院进一步诊治，本次发病以来，精神、食欲及胃纳差，大小便如常，体重无明显改变。
【既往史】否认高血压，冠心病，糖尿病等慢性疾病史。

【体格检查】T36.2℃ P82次/分 R20次/分 BP130/85mmHg 发育正常，营养中等，痛苦面容。五官心肺等正常，查体合作。

【专科检查】腰椎生理弯存在，未见明显后凸及侧弯畸形，腰背部局部压痛、叩击痛，腰4-骶1棘突处及棘突旁压痛明显，无明显双下肢放射痛，双侧坐骨神经行程轻压痛，双侧骶髂关节周围压痛，腰部活动受限，卧床休息未能检查腰椎活动度，直腿抬高试验：R60°（+）/L60°(+)，加强试验:R(+)/L（+），股神经牵拉试验:R(±)/L（±），双下肢肌肉无明显萎缩，肌张力不高，双足屈伸趾肌力稍减弱，约4+级，双下肢小腿外侧皮肤感觉减退，鞍区感觉正常。膝反射：R（正常）/L（正常），跟腱反射：R（稍减弱）/L（稍减弱），踝阵挛（-），巴氏征（-），髋关节托马斯征:R(-)/L（-），"4"字试验:R(-)/L（-）。

【辅助检查】：外院腰椎CT：1、腰椎退行性骨关节病；L3/4椎间盘膨出，L4/5椎间盘膨出并真空变性，L5/S1椎间盘突出并真空变性。

【诊断】：请大家讨论如何诊断

【治疗】：如何治疗。

绿*

感谢参与原创病例讨论有奖活动，希望能按发帖规定进行完善，以便给予积分和结束后进行评奖

c****i

绿茗 发表于 2016-1-22 06:59
感谢参与原创病例讨论有奖活动，希望能按发帖规定进行完善，以便给予积分和结束后进行评奖

已改，谢谢您提醒!

江**花

感谢参与原创病例讨论有奖活动，抽时间将诊疗结果进行总结，以便更好的交流，希望诸位爱友踊跃参与讨论

绿*

希望楼主月底前进行诊治答案的总结，以便于评选

难****p

病例写的比较详细，稍显不足的是软组织的压痛没有专门的系统描述，其次没有相关的X线检查。不好做具体的诊断。根据以往的经验，主要的思路，1.骶髂关节半脱位（骶骨前脱位？）2，腰臀部软组织损伤。3下肢软组织损伤？还是建议完善检查，再进一步制定方案。

绿*

难得糊涂xp 发表于 2016-1-26 15:36
病例写的比较详细，稍显不足的是软组织的压痛没有专门的系统描述，其次没有相关的X线检查。不好做具体的诊 ...

感谢参与病例讨论并介绍经验

绿*

希望楼主月底前对诊治答案做出总结，以便月底后进行评选

a****1

考虑诊断为腰椎间盘突出症。
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c****i

诊断：腰椎间盘突出症。
治疗：目前患者症状明显，已影响站立走路及日常生活，故择期行手术治疗。

江**花

感谢诊治答案 ，送花香香~~就是简单一些

绿*

请楼主抓紧跟获奖帖提供自己的***,以便上报后邮寄奖品