刍议骨盆直肠间隙和骨盆直肠间隙脓肿

靳*领

       骨盆直肠间隙，顾名思义是处于骨盆和直肠之间的间隙，这个间隙应该位于骨盆之内，直肠之外，肛提肌之上，腹膜之下；从词义上讲，这个范围的骨盆直肠间隙属于广义的骨盆直肠间隙。专业的解剖书籍又把广义的骨盆直肠间隙分为直肠后间隙和两侧方的骨盆直肠间隙，这里的骨盆直肠间隙属于狭义的骨盆直肠间隙。
       (广义的）骨盆直肠间隙脓肿来源有5个方面：1、较为常见的是腺源性感染形成的会阴层面的脓肿腐蚀肛提肌后进入骨盆直肠间隙。2、炎症性肠病，如克罗恩病，肠壁穿孔后细菌进入骨盆直肠间隙形成脓肿，这种较少见。3、阑尾炎穿孔后脓液沿腹膜外进入骨盆直肠间隙所形成，这种情况极其罕见。4、异物穿破直肠进入骨盆直肠间隙形成脓肿，这种情况也是极其罕见。5、妇科炎症形成骨盆直肠间隙脓肿。像后三种情况，也许大部分肛肠大夫可能终其一生也难以见到一例。
       腺源性感染形成的骨盆直肠间隙脓肿表现为**部持续性坠胀；发热；**指诊触及肛直环上的包块，包块周围发硬，中间发软；RMI显示脓腔位于肛提肌上。目前，腺源性感染形成的脓肿怎么能够到达骨盆直肠间隙这个走形机制仍不清楚；从解剖方面的推测有以下几个途径：1、脓液从高位括约肌间隙到达肛管后深间隙，再从6点的耻骨尾骨肌肌缝（腐蚀）进入直肠后间隙，从直肠后间隙紧贴直肠进入两侧或一侧（狭义的）骨盆直肠间隙。2、男性的肛管前深间隙脓肿的脓液向上突破直肠和前列腺之间的 Denonvilliers筋膜到达（广义的）骨盆直肠间隙水平的直肠膀胱间隙，再从直肠膀胱间隙向两侧（狭义的）骨盆直肠间隙蔓延形成（广义上的）骨盆直肠间隙脓肿。3、脓液从一侧或两侧提肌下间隙把耻尾肌和髂尾肌之间（肛提肌的3、9点）腐蚀开进入骨盆直肠间隙。从临床看，似乎这种情况也见不到。                                                                                                                                  下面介绍一例腺源性感染形成的骨盆直肠间隙脓肿。男性，24岁。因**持续性胀痛伴发热5天就诊。体温38.2°。指诊肛直环上6—3点可触及柔软包块，大约4x4cm大小，下方隐约通向6点方向。1年前曾在我院行肛周脓肿一期根治术(6点位脓肿）。诊断：骨盆直肠间隙脓肿。骶麻。6点做放射状切口，从内外括约肌间隙放出脓液约100ml，再切开后方的外括约肌深部，以敞开后位的脓腔，探查脓腔到达肛管后深间隙，再从后方的肛提肌（中间有个圆洞）到达直肠后间隙，再蔓延至左侧骨盆直肠间隙的一部分。引流分三部分：1、3点切口弯钳从耻骨直肠肌上方的肛提肌捅到骨盆直肠间隙的脓腔，挂浮线。（注意那个皮筋是两根）2、5点切口弯钳从外括约肌深部上方的肛管后深间隙脓腔，挂浮线。3、6点切口置18号T管到骨盆直肠间隙的脓腔。术后盐水冲洗，2周拔管，3—4周抽皮筋。

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本例脓肿的引流体现的是外引流原则。体会：1、所有高位的脓肿瘘手术操作都要从6点开始。2、不要随便捅破直肠进行内引流。尤其这种超过肛直环到达骨盆直肠间隙的脓肿，捅破之后非常难以愈合。3、尽量外引流，不要内引流。这种类型的骨盆直肠间隙脓肿的外引流需要解决两个问题：1、避开耻骨直肠肌的括约作用。通过高位置管，捅破肛提肌挂浮线达到外引流。2、避开外括约肌深部的括约作用。6点位切开后将外括约肌深部切开一部分或全部切开.                                                        无论腺源性、非腺源性、广义的、狭义的骨盆直肠间隙脓肿，对其进行外引流是一条总原则。对一些腺源性感染形成的狭义上的骨盆直肠间隙脓肿也不能捅破直肠进行内引流，如伴肛直环硬化捅破直肠进行内引流，会出现边引流边污染，创面难以愈合。如对非腺源性感染形成的骨盆直肠间隙脓肿进行内引流，后果将是灾难性的。

靳*领

我以前是否定骨盆直肠间隙脓肿的，现在改变自己的观点，但脓液是怎么从高位括约肌间隙进入骨盆直肠间隙的，这个途径还有待研究。
现修改我的肛瘘分类：
分类如下：
一、浅表类肛瘘
１、皮下瘘。
２、粘膜下瘘。
３、**前方瘘。
二、括约肌间肛瘘。
４、低位肌间瘘。
５、高位肌间瘘。
三、提肌下肛瘘。
６、临床坐骨直肠窝瘘。
７、提肌下间隙瘘。
四、提肌上肛瘘
8、腺源性。
9、非腺源性。

说明：本分类共四类9型，遵循Ｅｉｓｅｎｈａｍｍｅｒ的肛腺感染学说和肌间瘘性脓肿理论。

快*风

骨盆直肠间隙脓肿还从来没见过。

靳*领

骨盆直肠间隙脓肿确实比较少见，但能见到，那种肛内肛直环上包块状的脓肿就属于骨盆直肠间隙脓肿。

y****8

长知识啊，第一次见到

E****代

感谢前辈分享

s****n

老师，能不能把痊愈后的图片也发上来，让学生参考一下呀，多谢
以前，做这样的手术，有好多次，都不是一次成功的，不知道是点位少了，还是切深不够呀！

同**间

请教一下是否６点位采用实挂线更可靠些？

靳*领

能切开就不要实挂线，6点已经切开了外括约肌深部，所以虚挂。

d****2

骨盆直肠间隙脓肿是存在的，最近我在腔内超声科室的确见到骨盆直肠间隙脓肿的，我见一本书上说这种脓肿是沿着括约肌间进入提肌上间隙的。

d****2

我见过南京中医院刘飞主任做过这种手术，也是直肠后间隙的，很深的最后置管了

医****Y

原来在陕西中医药大学附属医院见过有十几例，都是切开加挂线的方式治疗。
现在来深圳后见过有4-5例吧，切开、挂线、双氧水冲洗，效果还可以。

医****Y

最担心的是：脓腔未能完全打开，所以手术时尽量多次检查排除脓腔存在的可能。