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[病案讨论] 【庆元旦迎新春有奖病例活动】夜班遇到的一例可疑肺栓塞!(原创)

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发表于 2016-1-11 23:03 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 踏雪无痕 于 2016-1-12 06:41 编辑

昨日夜间一急诊入院病例,男性,35岁,主诉胸前区持续性疼痛伴喘憋5天入院。病史:2013年因劳力后喘憋明显伴体力活动下降到当地卫生机构检查诊为“风湿性心脏病  三尖瓣重度关闭不全”,在家未特殊处理,急性发作时到当地住院输液治疗。于2014年在外院建议行人工瓣膜置换术,患者拒绝。现“感冒”后5天,在家未特殊处理,喘憋不能耐受遂入院。既往无其他病史。体格检查:BP136/102mmHg 入院时喘憋貌,口唇明显紫绀,强迫半卧位,疼痛部位位于胸骨正中偏右,深部闷痛,无明确定位,无肩背部放射痛,查体:听诊双肺遍布干湿啰音,双肺底可及明显湿啰音,心律略(稍后心电图),律绝对不齐,心音强弱不一,三尖瓣第二听诊区可及5/6级收缩期隆隆样杂音。双下肢轻度水肿,右下肢周径测量比左下肢多1cm。
初步诊断风湿心脏病 三尖瓣关闭不全(重度)心功能IV级(NYHA分级) 肺栓塞? 急性上呼吸道感染
辅助检查:入院时有既往2014-11心脏彩超结果(附件),入院急查电解质、心机标志物、肌酐、血常规、凝血全项、心电图并行心电监护,随机血氧饱和度(吸氧前)SPO2 99%  血气分析患者不配合(不能急查肝功)
处理:入院时考虑患者处于全心衰状态,即刻给予硝酸甘油持续泵入、**40mg iv st  西地兰 0.4mg iv st  半小时后患者喘憋无缓解,心律无明显下降,给予甲强龙 120mg ivgtt st 再次** 40mg iv st,喘憋略减轻,无尿意,未解小便。听诊湿啰音面积减少,干罗音略有减轻,继续二羟丙茶碱 0.75g 持续泵入。1小时后患者述喘憋未减轻,口干,腹胀,大量饮水,心电监护心律及心律未有明显改善,入院至今未解小便,无尿意。查体发现干湿啰音未有明显改善,上腹部腹壁韧,按压较硬,未及明显肿块,无压痛,双下肢水肿较入院时明显,考虑患者无尿, 发现肌酐正常,D-Dimer明显升高,APTT及INR明显增高,追问病史,患者否认在家服用华法林及抗血小板药物,给予** 60mg iv st 西地兰 0.4mg iv st 高度怀疑肺栓塞,告知病情,加用前列地尔静滴,维持患者血压在100mmHg左右,考虑该患者目前心功能极差,无法承受CTA,待病情稳定后建议行CTA检查。夜间持续泵入硝酸甘油、二羟丙茶碱,考虑无尿,前列地尔滴注完毕后未用其他药物,夜间持续喘憋,后追加**3mg 略有缓解,加用米力农滴注,至今日晨交班时,患者喘憋略有减轻,仍不能平卧,心律及心律无明显变化,听诊双肺湿啰音明显缩小,局限于肺底部,干罗音未有明显缩小。双下肢较***时明显凹陷性水肿,未解小便,膀胱未及充盈。
讨论:1. 肺栓塞的诊断可能性多高,病史符合,查体符合,D-Dimer符合,但入院时SPO2很高,且INR在口服华法林标准范围内,是否还可能栓塞?
           2.处理上是否可加用低分子?因APTT及INR的原因未加用。
           3.APTT及INR升高原因?肝功?还有其他解释?
           4.是否可以尝试溶栓处理?
           5.患者总计使用**140mg 无尿,肌酐正常,血压正常,且使用药物扩张肾动脉,仍无尿,原因?
           6.患者自入院即述口渴,一晚上500ml矿泉水自饮6瓶,原因?
           7.患者上腹部胀、硬,原因?右心衰?
           8.入的液体+自饮3000ml水,无尿导致患者水肿加重,下一步处理?已查三大常规、脑钠肽、复查凝血、心机标志物、血气分析、FT3+FT4+TSH。
           9.患者口唇明显紫绀,SPO2却在90%以上,追问在院外未进食调味食品或其他特殊食物,亦未服药,原因?

以上为手打记录,保留了最简单的主架,难免有疏漏,请各位专家不吝赐教。








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踏雪无痕 + 1 感谢你提供病例讨论!

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发表于 2016-1-12 06:38 | 显示全部楼层
很好的病例,可以参加内科区的活动啊!楼主把标题修改成【庆元旦迎新春有奖病例活动】
发表于 2016-1-12 09:19 | 显示全部楼层
这个很有难度,应该让大家多讨论一下
发表于 2016-1-12 16:31 | 显示全部楼层
肺栓塞诊断依据不够全面!心功能不全还是主要吧!
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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2016-1-12 21:51 | 显示全部楼层
有难度,我向你们学习!
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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2016-1-12 21:51 | 显示全部楼层
有难度,我向你们学习!
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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2016-1-12 23:36 | 显示全部楼层
踏雪无痕 发表于 2016-1-12 06:38
很好的病例,可以参加内科区的活动啊!楼主把标题修改成【庆元旦迎新春有奖病例活动】

对于***的一些操作还不是很清晰,目前只知道发发帖子让大家讨论学习,不过看版主已经帮忙修改了,在此多谢,***的操作还希冀版主指教,另外版主可否发表一下看法?只针对一个问题也好。怎样让更多的人看到并讨论?
发表于 2016-1-12 23:37 | 显示全部楼层
xt5818 发表于 2016-1-12 21:51
有难度,我向你们学习!
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此消息发自Android版诊疗助手

可否发表一下看法,只针对一个问题也行。
发表于 2016-1-12 23:39 | 显示全部楼层
lirenxianglimin 发表于 2016-1-12 16:31
肺栓塞诊断依据不够全面!心功能不全还是主要吧!
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此消息发自Android版诊疗助手

如此顽固的心衰单纯用风心心衰好像不能完全解释,排除心梗后,目前只有肺栓塞能解释,不知其他问题有何高论?
发表于 2016-1-13 00:43 | 显示全部楼层
青年男性,以胸痛伴喘憋5天入院。既往有风湿性心脏瓣膜病史。入院时血压138/102mmHg,血氧饱和度90%以上。诊断,胸痛待查:动脉夹层?风湿性心脏病,三尖瓣关闭不全,心律失常,全心功能不全。      我觉得还需要考虑主动脉夹层可能,腹主动脉可能性大
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此消息发自Android版诊疗助手

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发表于 2016-1-13 23:00 | 显示全部楼层
建议楼主跟进病历,谢谢
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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2016-1-14 13:22 | 显示全部楼层
本例诊断风心病联合瓣膜病变,房颤,全心衰;肺内感染成立。目前围绕患者是否并发肺栓塞、烦渴、无尿原因加以讨论:
1.是否并发肺栓塞?本例尽管凝血指标不支持,但是,房颤的存在,双下肢不对称性水肿(疑有DVT可能;DVT本身也可引起D二聚体升高)以及D-Dimer异常似乎都指向肺栓塞的可能。但是患者血压不降反高,有胸痛无咯血,血氧饱和度不降令人疑惑不解。值得研究是否另有他因。
2.患者的烦渴、无尿:患者肾功无异常,应用利尿剂无效,总的给人一种肾前性肾衰之感。但是为何烦渴、多饮,反而无尿?十分令人难解。让人不得不考虑是否有梗阻性肾病的可能。所以,在注重心脏、肺脏的同时,不应遗漏肾脏的问题。是否可以这样认为某种原因影响了肾脏排泄功能,从而导致无尿?这样看来,患者梗阻性肾病、肾梗死等也要考虑。尽管无腰痛,也不要遗漏尿常规和肾脏彩超的检查。
3.从烦渴、多饮这条线索分析:该类症状不是尿崩症的表现。应该考虑垂体功能损害,是否存在脑栓塞呢?应该加以排除;另外,烦渴、多饮还常见于糖尿病,本例也应该进一步检查,以便排除之。
本例病史复杂,诊断难以把握,只是提出自己的某些想法而已,仅供参考。不对之处,欢迎拍砖!
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