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[病例讨论] 肾移植后肺部感染伴发热

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发表于 2016-1-11 20:29 | 显示全部楼层 |阅读模式

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患者,男性,61岁,因“肾移植后14年,反复发热伴咳嗽、咳痰7个月”于2012年11月19日入院。患者1999年因尿毒症行肾移植,术后采用他克莫司+环孢素A+**预防排斥反应,肾功能恢复良好。2012年2月12日我院门诊复查血肌酐200 μmol/L,使用他克莫司+**维持治疗,血肌酐控制在150~160 μmol/L。2012年3月停用他克莫司,继续维持**20 mg/d。

2012年11月初受者出现发热,伴咳嗽、咳痰,胸闷气急,胸部持续性钝痛,以右侧为主,痰培养提示有热带念珠菌及粪肠球菌;胸部CT提示,双肺多发炎症,双肺下叶结节,心包积液,主动脉钙化、双侧胸腔积液。受者本次入院以肺炎收入,一般情况差,双肺呼吸音粗,右下肺呼吸音低,可及湿啰音。胸部X线片显示,双边弥漫密度斑片状影,以双下肺明显。

实验室检查提示:白细胞计数为10.9×109/L,血红蛋白为106 g/L,血小板计数138×109/L;C反应蛋白为143 mg/L,血肌酐为296μmol/L。心电图、超声心动图未见异常。入院后因胸闷气急、经皮血氧饱和度(SpO2)偏低,间断采用无创面罩呼吸机辅助呼吸,拟诊断为社区获得性肺炎(革兰阳性菌+真菌混合感染),采用伏立康唑片口服+卡泊芬净+利奈唑胺静脉滴注抗感染、化痰、保肝、护肾及维持内环境稳定等治疗,经过3周治疗,受者体温恢复正常,咳嗽、咳痰好转,为白色粘痰。

2012年11月28日复查胸部CT提示,两肺炎症、两肺散在陈旧灶,双侧胸腔及右侧叶间裂积液,双肺部分不张。11月29日受者再次出现发热,体温为38.2℃,当天行支气管镜检查提示,气管及双侧各级支气管内较多自粘分泌物,以双下叶为多,予吸除分泌物,考虑气管、支气管炎性改变,于右肺下叶背段、基底段行刷捡,刷检细菌培养阴性,真菌培养阴性,尿培养检出产气肠杆菌(环丙沙星敏感),血常规显示血小板80×109/L,遂将利奈唑胺改为***拉宁联合左氧氟沙星抗感染,用药3 d后受者仍间断低热,痰多不易咳出,同时有腹胀、便秘,予鼻导管射流吸氧6 L/min时SpO2仅为90%~95%,给予无创面罩辅助通气可升至96%~98%。

于2012年12月6日请上海市肺科医院会诊后认为胸部CT示纵隔内显示较多的钙化灶,建议诊断性抗结核治疗,遂予加用诊断性抗结核药物(每天服用异烟肼为0.3 g,利福平为0.45 g)治疗14 d;同时静脉滴注美罗培南1 g,每天2次,治疗10 d。治疗期间受者尿量稳定在1500~3500 ml,血肌酐由入院时296 μmol/L降至105 μmol/L;体温未得到有效控制,初为低热,后呈弛张热,体温在39.2~40℃波动;多次查血、痰、尿细菌、真菌培养阴性,考虑美罗培南及抗结核治疗疗效欠佳,2012年12月14日改为万古霉素+两性霉素B脂质体抗感染治疗2周。受者的体温仅在静脉滴注两性霉素B脂质体(含**3 mg)后迅速降至正常,同时出现尿量减少至1000~1500 ml,血肌酐升至147 μmol/L,停用万古霉素和两性霉素B脂质体,改为卡泊芬净抗真菌治疗。

鉴于受者肾移植后长期口服他克莫司等药物,现反复高热,多次查外周血淋巴细胞低,经足量抗革兰氏阳性、革兰氏阴性、诊断性抗结核、抗真菌治疗后体温未有效控制(表明抗生素治疗无效),使用小剂量激素后体温可迅速降至正常,退热后全身一般情况可,符合闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(脚)的特点,于2012年12月26日起采用激素治疗,具体方案如下:静脉滴注甲泼尼龙240 mg/d,冲击3 d;静脉滴注甲泼尼龙120 mg/d,冲击3 d;静脉滴注甲泼尼龙80 mg/d,冲击1周;静脉滴注甲泼尼龙40 mg/d,冲击3周;口服**40 mg/d,冲击2周;之后每周减**5 mg,现在每天维持**20 mg,在皮质激素治疗初始时1周内每天2次口服克拉霉素为0.25 g,(部分BOOP患者可以由支原体诱发)。皮质激素治疗第3天体温恢复正常,无明显咳嗽咳痰,无胸闷气急不适,尿量稳定在1500 ml以上,血肌酐稳定在102~130 μmol/L之间,2个月后胸部CT复查,明显好转。出院诊断:(1)双侧支气管肺炎(社区获得性);(2)闭塞性细支气管炎机化性肺炎;(3)肾移植术后移植肾肾病;(4)高血压病3级,极高危。

来源:中华器官移植杂志

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