老年骨质疏松性胸腰椎骨折的治疗进展

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随着老龄化社会的到来，骨质疏松症逐渐成为社会公共健康的主要问题。骨质疏松发病率已跃居世界各种常见病的第7位，中国已是世界上拥有骨质疏松症患者最多的国家，约有患者9000万。在我国老年性骨质疏松症发病率，男性为60.72%，女性为90.84%。骨质疏松症患者遭受轻微的外力就有可能造成骨折，在发生的骨折中，又以脊柱压缩骨折发病率最高，为髋部骨折的2倍，老年人骨折30％以上与骨质疏松相关，脆性骨折的高病死率及高昂的治疗费用给家庭及社会带来沉重的经济负担。近年来脊柱的生物力学、固定材料的发展，骨质疏松性骨折的诊断和治疗取得了很大进步，但在一些学术研究方面仍存在争议，笔者现就骨质疏松性胸腰椎压缩骨折的治疗现状作一综述。

非手术治疗

非手术治疗包括：卧床休息、垫枕复位、佩带支具、药物止痛、功能锻炼等。其优点是对机体干扰小，比较安全。椎体的单纯压缩骨折，非手术治疗能够有效缓解疼痛，但仍有>30%的患者会出现疼痛持续不缓解。如若不加以干预而任其发展，椎体可能会进一步塌陷，前中柱压缩导致陈旧性脊柱后凸畸形，**韧带、肌肉、神经等组织，遗留慢性疼痛。老年骨质疏松患者骨折椎体的高度严重丢失，会导致后期出现严重的后凸畸形，且畸形随着骨质疏松会进一步加重，脊柱的畸形和失稳导致脊柱应力的改变，从而进一步加重退变的发生，导致慢性腰腿痛，对日常生活造成严重的影响。因此，对于不伴神经损伤的单纯压缩骨折，椎体高度丢失＜40%，后凸Cobb角＜20°的患者，或高龄、一般情况差、无法耐受手术的患者通常采取非手术治疗。

止痛治疗  骨质疏松症的治疗，需有效地缓解患者的疼痛，这对疾病的治疗是至关重要的。骨质疏松性骨折患者的疼痛机制可能与软组织炎症和骨膜内炎症有关，引起患者陷入疼痛与肌痉挛相互加重的恶性循环之中，而此类疼痛，麻醉性止痛药无能为力，需要使用非类固醇类药进行治疗，但会出现胃肠道和肾脏的不良反应，使用环氧化酶抑制剂可减少这些不良反应。

抗骨质疏松治疗  老年骨质疏松性胸腰椎压缩骨折的根本原因是骨质疏松。随着年龄的增长，机体逐步开始衰退，骨骼的骨质和骨量也在降低，导致机体出现并持续呈负氮平衡状态，影响钙的吸收，此时，成骨和破骨活动的平衡被打破，破骨活动明显增强，成骨活动减弱，极容易引起骨折。非手术治疗时间长，长期的卧床和制动又会进一步导致骨量的丢失，再骨折和肌肉萎缩的发生率又会明显增加。因此，要骨折治疗和抗骨质疏松治疗并重，骨折治疗期间，需要进一步评估骨质疏松，早期进行抗骨质疏松的系统治疗。

实践证明，早期、系统地应用抗骨质疏松治疗能够有效地降低骨折再次发生的风险。目前临床上常使用的抗骨质疏松药物归结为3类：①促骨形成药物；②抗骨重吸收药物；③骨矿化药物。药物的使用要结合个体化方案，进行个性化治疗。补充钙剂和维生素D3是基础，在此基础上，需要应用促进骨形成和抗骨吸收药物，后者的应用更加普遍。最近，Griffith等研究发现，骨质疏松患者随着骨量的降低，骨血流灌注功能也明显降低，而骨髓脂肪含量明显增加，这提示骨血流灌注降低也可能是引起骨重建失衡致骨质疏松的一个重要因素。越来越多的临床资料提示，用于降血脂、抗血管粥样硬化的他汀类药物具有骨保护的抗骨质疏松作用。

椎体成形术

经皮椎体成形术（PVP）  在经皮椎体成形术的发展历史中，最初Galibert等用其进行椎体血管瘤的治疗，取得了良好的临床效果，后来经过一系列的发展，逐渐成为老年骨质疏松性骨折的有效治疗手段。目前，PVP和后凸成形术已成为骨质疏松性椎体骨折首选的方法，对疼痛的缓解有明显的效果，特别是对不能耐受手术以及非手术治疗无效者。PVP止痛的机理目前尚未清楚，但止痛效果明显，功能恢复快等已得到广泛认可，能够使患者早期下床活动，提高生活质量。但是PVP本身无复位作用，只能做到“畸形固定”。推测其止痛机制：骨水泥进入椎体后，其化学作用和聚介时热力以及机械稳定等因素使椎体内痛觉传导神经坏死，椎体强度增加，导致疼痛减轻。但其有骨水泥渗漏的可能以及因此而导致的神经根损伤以及肺栓塞的风险。

椎体成形术的临床疗效目前仍存在争议。有学者认为椎体成形术在减轻疼痛与功能恢复上，与非手术治疗相比，无明显优势。但David等的临床研究中，并没有将急性、亚急性、慢性骨折加以区分，导致其结果的说服力差。通过PVP手术虽然使脊柱可以快速获得支撑而缓解疼痛，但并没有完全解决软组织病变所引起的腰背疼痛，从而出现残余疼痛。

经皮椎体后凸成形术（PKP）  Liebezman于2001年首次采用球囊复位PKP进行骨质疏松性骨折的治疗，临床疗效满意。与椎体成形术相比有以下2方面的优势：①在固定骨折的同时可恢复椎体的高度和脊柱的矢状面排列；②减少骨水泥的渗漏率及其并发症。在椎体成形术基础上发展完善的微创球囊扩张PKP既可恢复压缩椎体高度、矫正椎体后凸畸形，又可起止痛、降低骨水泥渗漏发生率的作用，同时具有微创、止痛迅速、可以早期负重等优势，因此临床报道效果满意。但其价格昂贵，操作相对复杂、繁琐，使其应用受到一定限制。

Sky膨胀式椎体成形系统  为了克服后凸成形术存在的复位不足缺点，Xiong等研究报道了Sky膨胀式椎体成形系统，该系统采用直径4.8mm的柱状结构，经微创置入椎体后，通过旋转手柄使柱状结构膨胀，最大膨胀直径可达16mm，当恢复到椎体的原有高度后，将成形器取出，将准备好的骨水泥注入腔内，支撑和维持椎体高度。

与PVP、PKP相比，该系统的优点表现在：①基于高分子聚合物制成的空心材料，其原理是通过装置本身的膨胀和回缩为手术提供一个安全的空间，不同于球囊方式，因而也不会造成椎体破裂而限制手术操作；②一方面系统的扩张能够实现可控性，另一方面，系统的扩张是在冠状面上实现的，因而扩张的过程中不会产生向侧壁的压力，因此该系统可最大限度降低骨水泥渗漏的发生率，进而减少对神经和血管的损伤。PVP、PKP适用于无神经损伤的胸腰椎骨质疏松性骨折，而对于椎管占位明显、特别是有神经症状者，则为其禁忌证。

开放性手术治疗

对于有神经症状的骨质疏松性骨折，常需要进行后路切开减压复位内固定术，从而尽可能避免继发性椎管狭窄和迟发性神经损伤，且术后可早期下床，避免长期卧床导致的骨质疏松进一步加重。目前，对于骨质疏松骨折，后路减压复位内固定术的适应证为：①有神经症状者；②存在严重的顽固性疼痛；③明显的畸形等。而全身状况差和重度骨质疏松应视为手术相对禁忌证。但手术创伤大、固定阶段长、围手术期并发症多，因此应严格控制手术适应证。

后路切开复位减压椎弓根钉内固定术  后路切开复位减压能够充分地复位椎管内骨块和矫正畸形。因此，病例和手术方法的选择是至关重要的。后路椎弓根钉复位固定术与非手术治疗相比，虽然能够有效地恢复椎管容积和椎体高度，重建脊柱稳定性，远期腰背痛和进行性后凸畸形的发生率低。但该技术的缺点是，由于骨质疏松，容易出现螺钉松动和脱出，手术常难以实现牢靠固定。该技术对于严重椎体压缩骨折，特别是不能行椎体成形术的骨折，具有安全、可靠及止痛疼痛效果好的优点。但缺点是后路的操作造成了脊柱后柱的破坏，导致脊柱前、中、后柱的全部失稳，由于前路支撑的缺乏，造成较大的剪切力存在，导致远期矫正度的丢失、进行性后凸畸形和内固定失败，远期腰背痛发生率高。

后路切开复位减压椎弓根钉内固定并伤椎成形术  该术式通过联合椎体成形术或后凸成形术，能够实现在椎弓根固定的基础上进一步复位伤椎的高度和增加其强度。重建后的椎体，前柱高度得到了恢复，剪切应力减小，内固定失败率下降，与单纯椎弓根内固定相比，二者对术后即刻伤椎高度及后凸的恢复均能达到良好的临床效果，但远期结果存在明显的差异，附加伤椎成形术的椎弓根内固定术矫正度丢失更小，内置物的失败率也相对较抵。与伤椎植骨成形术相比，该术式具有出血少、无需取骨、止痛效果明显的优点。但是，如同椎体成形，同样不可避免地存在骨水泥渗漏、热损伤的风险以及由此导致的神经损伤、肺栓塞等严重后果。并且骨水泥作为异物，其组织相容性及诱导成骨能力比人体组织差，始终不能被自身骨组织取代。

后路短阶段经椎弓根内固定并伤椎植骨成形术  椎体骨折复位后，虽然椎体高度得到了恢复，但是伤椎内仍然存在骨缺损，而这是导致复位后矫正度再次丢失的主要原因。Daniaux报道经椎弓根植骨，填补骨缺损，能够减少后期的矫正度丢失，其采用经椎弓根向椎体内注入骨浆的方法，后来该方法得到了临床医师的广泛认可并被逐渐推广。梁天龙等研究认为，经椎弓根植骨能够有效地避免复位后的“蛋壳样”现象，能够有效减少矫正度的丢失，而且经伤椎椎弓根植骨，与其他植骨方法相比，对脊柱运动功能产生的影响较小。

但是该技术方法有诸多的限制因素：①伤椎的双侧椎弓根必须完整，否则无植骨通道；②植骨过程可能会造成椎弓根骨折，损伤相邻神经根；③如果植骨技术不当或植骨量过多，可能伤及椎体前侧的大血管。若骨量过少，椎体复位和愈合受限。该方法所植骨量有限，临床上很难实现前柱支撑及避免“蛋壳”现象，且操作繁琐、困难，术后矫正度丢失和内固定失败率无明显改善。

膨胀式椎弓根钉技术  膨胀式椎弓根钉可以增强螺钉的抗拔出力、避免螺钉松动。研究表明，螺钉在体内的受力由长轴方向的轴向力、旋转应力和横向屈曲力矩组成，螺钉固定的松动离不开这3种力的作用。膨胀式椎弓根钉的稳定性的实现，主要是通过以下几个方面：①利用螺钉前部膨大、尾部小的特点，增加其与椎体接触面的成角，从而提高螺钉的把持力；②椎弓根钉前部膨胀，使钉道周围致密化，骨密度增加，增加了骨与螺钉两者的结合；③螺钉膨胀后出现的“爪”状鳍会嵌入骨质中，提高了抗旋转性能。后期，随着时间推移，体内膨胀式椎弓根钉纵裂上会有骨小梁长入，骨质形成，最终达到“钉中有骨、骨中有钉”的现象，螺钉变得愈发坚固。

肖伟平等应用膨胀式椎弓根钉治疗骨质疏松性胸腰椎骨折16例，随访6～24个月，X线检查显示植骨均能达到融合，且随访期间未出现内置物松动、断裂的现象，未遗留明显的腰背痛；与术前相比，椎体前后缘高度明显提高(P≤0.01)，后凸较术前减少11°～27°，该研究表明：膨胀式椎弓根钉较普通螺钉能提供更加稳定可靠的固定强度，抗拔出力量强，是治疗老年骨质疏松性胸腰椎骨折的理想内置物。

前路减压  前路减压能够实现充分减压，矫正后凸和实现稳定的脊柱融合，缺点是前路手术损伤大，并发症多。螺钉的空心设计，具有螺纹切迹深，并且螺纹间有空隙与外界相通。一方面增强螺钉的把持力，减少“切割”；另一方面，通过空隙，钉内骨质可以和钉外骨质融合，达到真正意义的融合固定，克服骨质疏松椎体内固定存在的弊端。

小结

骨质疏松性胸腰椎压缩骨折是常见的一种老年病，对老年患者的生活质量造成了严重的影响，如不及时治疗，会导致较高的致残率和致死率。其治疗关键是预防，早期缓解疼痛和恢复日常生活是避免各种并发症的关键。非手术治疗如卧床、支具等，虽创伤小，但恢复慢，效果差，并发症多，且可能导致骨质疏松骨折-卧床-加速骨质疏松-骨折的恶性循环中。而手术治疗虽然恢复快，但创伤大，且对于重度骨质疏松者有一定的危险性，为手术的相对适应证。

PVP、PKP等成形技术是具有微创、安全、住院时间短、恢复快的优点，是目前骨质疏松性胸腰椎压缩骨折治疗的方向和潮流。缺点是存在填充材料的渗漏，神经损伤、肺栓塞等并发症。目前所使用的骨水泥主要是聚甲基丙稀酸甲脂（PMMA），其本身仍存在一些潜在的问题，限制了其应用，生物活性骨水泥是未来研究的方向。未来，随着技术的发展和研究的深入，一种生物相容性好、复合成骨诱导因子、可降解、有良好生物学性能的填充材料便会应运而生。考虑到骨质疏松骨折患者年龄大、并发症多，再骨折率高等特点，应全面综合地进行状态评估，选择合适的治疗方法，同时多学科综合康复锻炼对骨折的预后及康复至关重要。

来源：中国骨与关节损伤杂志2015年9月第30卷第9期    作者：河南省洛阳正骨医院  柴旭斌