反复抽搐发作半年、持续抽搐伴意识不清12h（答案公布）

踏**牛

答案

头部MRI显示额叶中线偏、左大小约8cmx7cmx7cm巨大占位性病变，边界清晰，在T1像上呈高信号，在T2像上呈低信号，其内可见混杂信号（图1A）。数字血管造影术（DSA）检查显示左侧大脑前动脉A2远端可见囊状膨出病灶，远端可见条状盲管与病灶相连。无穿支和分支动脉从动脉瘤体发出，双侧大脑前动脉远端主要由右侧供血（图IB）。3D血管成像（3D-CTA）检查显示：额叶中线偏左巨大占位性病变，混杂密度，病灶近端与左侧大脑前动脉相连，病灶大部呈囊状膨出，右侧大脑前动脉明显受压移位，病灶远端可见条状盲管与囊状病灶相连，无穿支和分支动脉从动脉瘤体发出，双侧大脑前动脉远端主要由右侧供血（图1C）。

入院后给予抗癫痫治疗，患者意识渐渐好转。2周后给予颅内巨大动脉瘤载瘤动脉夹闭并动脉瘤切除术：左侧扩大翼点入路，内侧达中线暴露纵裂，打开侧裂池，释放脑脊液，降低脑压，继续分离侧裂池和颈动脉池暴露左侧A1段，继续沿A1段向远端分离达左侧A2段，可见左侧回返动脉在左侧A2段近端发出，在发出回返动脉远端阻断A2段，切除部分额叶，暴露动脉瘤体，穿刺回吸动脉瘤腔，未见血液返流；切开动脉瘤腔，动脉瘤腔内大量纤维组织增生，伴有出血和坏死，应用超声吸引器（CUSA）清除瘤腔内增生和坏死组织；动脉瘤充分减压后，沿动脉瘤壁和脑组织间隙分离动脉瘤，动脉瘤大小约8cmx7cmx7cm，动脉瘤腔远端无流出道，无穿支和分支动脉从动脉瘤体发出；左侧A2段进入动脉瘤腔处上行永久动脉瘤夹夹闭，全切动脉瘤组织，止血关颅。手术后给予抗癫痫治疗。病理回报为“动脉瘤”。手术后3D-CTA证实动脉瘤全部消失（图1D）。出院时患者神经系统检查未见异常。随访半年患者未再癲痫发作，生活恢复正常，未遗留任何神经系统功能障碍。

讨论

颅内巨大动脉瘤是指颅内动脉瘤的最大直径大于或等于25mm，其手术死亡率和致残率在20%左右，是当今世界神经外科的难题之一，大脑前动脉A2段巨大动脉瘤更为罕见。

有症状巨大动脉瘤如果不进行治疗，约80%患者在5年内死亡或完全丧失生活自理能力。因此，有症状的患者只要并非高龄且一般状况良好，则应考虑积极的外科治疗。

巨大动脉瘤的外科治疗包括直接动脉瘤夹闭或切除、动脉瘤包裹术、单纯动脉瘤孤立术、近远端架桥动脉瘤旷置术、血管内栓塞等。直接动脉瘤夹闭手术最为确实，但操作复杂、风险较大。如果动脉瘤基底没有涉及载瘤动脉和其分支，可以考虑直接夹闭。如有明显瘤腔内血栓，可以在临时阻断下先清除血栓然后夹闭；如果不能直接夹闭，可以考虑搭桥或闭塞载瘤动脉。巨大动脉瘤往往以颅内占位效应、脑出血或脑缺血为临床特点，因此手术目的在于解除动脉瘤对周围重要结构的压迫、防止再出血并保持足够的脑供血。巨大动脉瘤的手术难度高、风险大，术前应作好充分的准备，了解动脉瘤的体积、形状、与载瘤动脉以及周围结构的关系，还要了解全脑血管的侧支循环及代偿情况等等。术前详细的检查、周密的计划对于手术的成功是十分重要的。术前行全脑血管造影，以显示动脉瘤瘤腔，初步判断动脉瘤的大小、指向、位置、瘤颈宽窄及与周围血管的关系；MRI可以确定动脉瘤的真实大小、瘤内血栓、周围脑组织水肿及动脉瘤在颅内的确切部位；CT检查在显示动脉瘤出血、瘤颈和瘤壁钙化以及颅底骨质破坏等方面有优势。

颅内未破裂动脉瘤导致癫痫的具体机制目前尚不完全清楚，可能有以下机制：（1）巨大动脉瘤压迫脑血管导致局灶性脑缺血，诱发癫痫发作；（2）动脉瘤的占位效应**局部脑组织造成脑损害，从而形成致痫灶而导致癫痫发作；（3）钙化的动脉瘤壁作为错构瘤而导致癫痫发作。

本例患者由于对侧大脑前动脉代偿良好，双侧大脑前动脉远端主要由对侧供血，动脉瘤腔内无明显流出道，无穿支和分支动脉从动脉瘤体发出，阻断近端载瘤动脉穿刺动脉瘤腔未见明显血液返流，因此考虑行直接载瘤动脉瘤夹闭并动脉瘤切除术。由于动脉瘤巨大，手术风险大，术前也曾考虑血管内治疗，但患者出现频发癫痫，并癫痫持续状态，考虑血管内治疗不能解决癫痫问题，因此放弃血管内治疗。本例患者由于动脉瘤较大，占位效应明显，因此术前骨瓣的设计一定要充分，除了考虑动脉瘤近端的暴露，要想到动脉瘤远端的暴露，因此应到达中线，准备暴露远端的大脑前动脉。手术中充分分离侧裂，释放脑脊液，降低颅内压，减少对脑组织的牵拉。A1、A2被动脉瘤明显推挤移位，因此在暴露动脉瘤的载瘤动脉时应沿颈内动脉分叉处A1段近端向远端探查。为尽量减少脑组织牵拉，可以切除部分直回。由于动脉瘤把A2段推向对侧，术中暴露A2段入动脉瘤腔处困难，因此A2段的阻断只能在近端，但阻断点应在回返动脉的远端，尽量靠近入动脉瘤腔处，以免引起脑组织的缺血。动脉瘤载瘤动脉阻断后，穿刺动脉瘤腔未发现血液返流，说明瘤腔和远端大脑前动脉及其他穿支血管无相通，可以大胆切开动脉瘤腔减压。减压充分后，要注意保护动脉瘤周围的脑血管，要严格沿蛛网膜间隙分离。最后载瘤动脉的阻断要尽量贴近动脉瘤腔，以免影响A2段发出的其他穿支血管。