【迎新年】全科版病例分享第3期-左侧腰痛3年加重伴右侧小腿酸困不适6月（治疗见15楼）

乐*

    一般情况：患者，女，44岁，农民。
    主诉：左侧腰痛3年，加重伴右侧小腿酸困不适6月余。
    现病史：患者三年前无明显诱因出现左侧腰痛，以左侧腰部L34水平为主，呈持续性胀痛，可耐受，不影响平时体力活动，于市人民医院内科及妇科检查排除内科、妇科疾病。诊断为“腰肌劳损”口服消炎止痛药症状稍缓解。2014.12月行腰椎MRI提示L45 L5S1椎间盘膨出，经**正骨治疗效不佳，半年前走路不小心滑到，腰痛症状加重，并出现右侧小腿酸困不适，并逐渐加重，2015.12.21腰椎正侧位片提示L4椎体I°前滑，理疗效不佳。口服六味地黄胶囊症状有所缓解。腰痛呈持续性，无明显诱发或加重**。    既往史、家族史及个人史无特殊。
    专科检查：弯腰后仰稍受限，弯腰右侧代偿，后仰左侧腰部疼痛稍加重。侧弯稍受限并诱发对侧发僵紧张。双侧12肋缘下压痛（++），以左侧为著，左侧L3、4棘突旁及髂嵴上缘压痛（++），右侧天枢穴附近压痛（++）。双侧直腿抬高实验、四字实验（-），右侧胫骨前肌、腓肠肌压痛（+），双侧髌腱反射、跟腱反射正常，病理证未引出。
    辅助检查：肝、胆、脾、肾及盆腔彩超正常。血常规：WBC：6.40×10^9/L N：62 % L38 % Hb：123g/L PLT：200×10^9/L。附：2014.12月腰椎MRI 2015.12月腰椎正侧位片。
    根据上述提供的信息，请讨论以下问题：
    1.患者腰痛如何考虑，和L4滑脱有无关联。
    2.右侧小腿酸困不适如何考虑，和腰痛有无关联。
    3.如果您接诊，此患者如何处理，给出诊治计划，并说明理由。
附影像资料：

登录/注册后可看大图

登录/注册后可看大图

w****0

1.患者腰痛为L4滑脱所致。
依据：
1）.44岁中年女，病史时间长，起病无明显诱因。
2）.患者三年前无明显诱因出现左侧腰痛，以左侧腰部L34水平为主，呈持续性胀痛，可耐受，不影响平时体力活动，口服消炎止痛药症状稍缓解。2014.12月行腰椎MRI提示L45 L5S1椎间盘膨出，经**正骨治疗效不佳，半年前走路不小心滑到，腰痛症状加重，并出现右侧小腿酸困不适，并逐渐加重，2015.12.21腰椎正侧位片提示L4椎体I°前滑，理疗效不佳。腰痛呈持续性。
3）.检查：弯腰后仰稍受限，弯腰右侧代偿，后仰左侧腰部疼痛稍加重。侧弯稍受限并诱发对侧发僵紧张。双侧12肋缘下压痛（++），以左侧为著，左侧L3、4棘突旁及髂嵴上缘压痛（++），右侧天枢穴附近压痛（++）。双侧直腿抬高实验、四字实验（-）。
鉴别诊断：
1、腰肌劳损：多在体力劳动、体育锻炼、过累、受潮及受凉后起病为多见，腰背部疼痛，以两侧腰部、椎旁及骶嵴上更为明显。其特点是晨起时痛剧，活动数分钟或半小时后缓解，但至傍晚时似乎因活动过多疼痛又复现。休息后又好转。患者多能明确指出其痛点。。
2、腰椎间盘突出：可表现出腰痛、下肢放射痛、肢体麻木、马尾神经症状等，查体时屈颈试验(Lindner征)、直腿抬高试验、健肢抬高试验、直腿抬高加强试验等可阳性。
3、腰椎骨刺：长期劳损、外伤、不良的坐姿等都易导致腰椎骨刺的发生，患者开始出现腰背酸痛、僵硬、休息后明显稍活动后反而好转但活动过多则加重。
4、泌尿系统感染：腰痛以急、慢性肾盂肾炎所致者为多，表现为腰部胀痛、严重者沿输尿管放射至会**。

2.右侧小腿酸困不适，和腰椎滑脱无关，临床表现和查体不支持。查体时右侧胫骨前肌、腓肠肌压痛（+），不排除右下肢肌间静脉血栓可能。

3.如果接诊，此患者处理：完善凝血功能、D二聚体、FDP、下肢静脉彩超检查，排除下肢肌间静脉血栓，腰椎滑脱，行尿常规排除泌尿系感染、妇科彩超排除妇科疾病可能，患者腰痛症状明显请骨科医师会诊是否进行手术治疗

乐*

ww2sxy520 发表于 2015-12-27 18:33
1.患者腰痛为L4滑脱所致。
依据：
1）.44岁中年女，病史时间长，起病无明显诱因。

感谢跟帖讨论。
此患者腰痛三年，去年的腰椎MRI影像上L4并无明显滑脱，半年前有外伤史，一周前拍腰椎正侧位发现L4椎体I°前滑。如果说是腰椎滑脱导致，那么前两年的腰痛如何解释？

a****生

1.患者腰痛如何考虑，和L4滑脱有无关联。
患者腰痛考虑腰椎病有关。系腰部脊柱病变：腰椎不稳、椎间盘膨出等原因所致。腰痛加重和L4滑脱有关联。
    2.右侧小腿酸困不适如何考虑，和腰痛有无关联。
右侧小腿酸困不适是后来新发症状与后来走路不小心滑到密切相关，可能和L4滑脱有关。也与腰痛加重有关。还应注意询问具体外伤细节，排除一下是否有右侧股骨颈损伤的可能。
    3.如果您接诊，此患者如何处理，给出诊治计划，并说明理由。
       请骨科医师会诊会诊，协助治疗。

铁**龙

学习了，谢谢楼主分享

乐*

anne医生 发表于 2015-12-28 07:06
1.患者腰痛如何考虑，和L4滑脱有无关联。
患者腰痛考虑腰椎病有关。系腰部脊柱病变：腰椎不稳、椎间盘膨出 ...

右股骨颈无损伤，目前这位患者还在我这正在接受治疗，目前已经治疗三次，正在基本消失。

y***y

患者三年前无明显诱因出现左侧腰痛，以左侧腰部L34水平为主，呈持续性胀痛，可耐受，不影响平时体力活动，这个可以考虑是腰椎间盘的问题引起的，而后面的加重，考虑是滑脱引起的，两者并没有冲突，治疗方面，乐遇比我内行，说句题外话，该患者属于农村妇女，一定交代禁止再进行体力劳动了，不然很多患者治疗缓解后一劳动，又反复发作了

l****5

有关，必须先整骨，后中药调理，西医对这病无解。

乐*

yqtdy 发表于 2015-12-30 10:31
患者三年前无明显诱因出现左侧腰痛，以左侧腰部L34水平为主，呈持续性胀痛，可耐受，不影响平时体力活动， ...

患者目前还在治疗中，治疗两次后症状就完全消失，今天是第五次治疗，目前患者感觉就是针眼有些痛，皮下有些淤血导致的。大家先讨论，我一疗程治疗六次，后面这几次就是巩固疗效，过几天给大家分享治疗过程。谢谢参与讨论。

乐*

lingle2005 发表于 2015-12-31 19:38
有关，必须先整骨，后中药调理，西医对这病无解。

也不能直接否认西医，我**治疗是以解剖为基础的，神经肌肉调节，可以说是西医吧，不能说用针就是中医。通过这两年对疼痛的学习，发现我们中医的确很强大，不论中医还是西医，我们治疗的都是一个对象，目的相同，从不同的角度或观点认识一个现象吧。正在学习中。

w****0

个人认为根据三年前无明显诱因出现左侧腰痛，以左侧腰部L34水平为主，呈持续性胀痛，可耐受，不影响平时体力活动。应该考虑第三腰椎横突综合症（脊神经后支卡压）应该与腰椎滑脱有一定的因果关系，但是腰痛的主要原因是第三腰椎横突引起的。

右侧小腿酸困不适应该与腰椎间盘突出症有关系.
如果我接诊的话，我就先处理第三腰椎横突。让患者卧硬板床，口服独活寄生汤，三到五天后再针灸理疗右侧腰间盘病变

l****5

我就先处理第三腰椎横突。让患者卧硬板床，口服独活寄生汤..............不到针灸就会好了。

w****0

好期待老师的治疗过程啊

乐*

病人今日一疗程治疗结束，症状已经完全消失，因为针下感觉还是有问题，建议病人休息几日后继续治疗。欢迎大家讨论，过几日分享治疗过程。

乐*

    下午不忙，把此病例治疗过程分享一下，欢迎大家讨论。
    患者中年女性，左侧L34水平持续性胀痛三年，先考虑到的是内科或妇科疾病，是否肾脏或其他腹盆腔内脏器导致的，但患者带来的近三年的就诊资料排除。腰椎mri提示L45 L5S1椎间盘膨出，但不会导致这种持续性胀痛，患者也无臀部及下肢的放射症状，但如果是软组织损伤，一般症状应和**相关，但此患者疼痛呈持续性，和**相关不大，无明显诱发或缓解**。半年前外伤后腰痛加重，并逐渐出现右侧小腿酸困不适并进行性加重。就诊前的腰椎侧位片显示L4轻度前滑，是否和腰痛加重有关暂时不好说。
    再看体格检查，弯腰后仰稍受限，弯腰右侧代偿，右侧代偿说明左侧软组织有损伤。弯腰无痛，后仰左侧腰部疼痛稍加重。后仰诱发疼痛，说明左侧深层软组织有损伤。双侧弯稍受限并诱发对侧发僵紧张，提示双侧浅层有损伤，比如腹外斜肌。双侧12肋缘下压痛（++），以左侧为著，左侧L3、4棘突旁及髂嵴上缘压痛（++），这些阳性点符合腰方肌的体表投影，上面也提示深层有损伤，要考虑到腰方肌。右侧天枢穴附近压痛（++），如果是以左侧腰方肌慢性损伤为主导致的症状，长时间的人体自我代偿保护左侧无痛姿势，势必会导致右侧的腹内外斜肌及腹直肌的损伤，天枢穴压痛暂这样解释。右侧胫骨前肌、腓肠肌压痛（+），虽然有压痛，但检查感觉不像责任灶，和右侧天枢压痛一样道理，患者左侧腰痛加重，逐渐出现右侧小腿酸困不适并加重，试想，人体保护自我左侧腰部保持无痛，上身会用对侧代偿，下肢也会代偿，重力右移，这样也可解释为什么是逐渐出现并加重。
    如果考虑腰方肌，我们看看它的解剖：腰方肌解剖附着于三处，由此产生三种不同走行方向的肌纤维组。即髂肋纤维、髂腰纤维及腰肋纤维。髂肋纤维几乎垂直向下附着于髂嵴和髂腰韧带，向上连接第12肋。髂腰纤维向下经过同侧髂骨附着点，向上经过上方4个腰椎横突，对角穿过并延伸至髂肋纤维内侧。腰肋纤维向下跨越L2-4或L5横突，向上到达第12肋，并对角穿过髂腰纤维，形成交织结构。解剖得知，腰方肌的髂腰纤维及腰肋纤维都有附着L4横突，如果腰方肌有慢性损伤，L4的滑脱势必会导致腰方肌进一步的损伤。
    基于以上认识，试探的处理腰方肌观察效果，结果病人复诊腰部症状明显缓解，右侧小腿酸困消失。继续调整腰椎结构及腰方肌为主的相关软组织三次后症状消失。
附治疗过程记录：

登录/注册后可看大图

w****0

请教一气呵成，电闪雷鸣，鞠躬尽瘁，伸缩自如是什么手法

乐*

wuyubao00 发表于 2016-1-13 09:41
请教一气呵成，电闪雷鸣，鞠躬尽瘁，伸缩自如是什么手法

这个是我们内部方便交流起的名字，这些不重要，治疗思路和目标上面已经说的很明白了。

x****0

处理腰方肌观察效果，结果病人复诊腰部症状明显缓解，右侧小腿酸困消失。继续调整腰椎结构及腰方肌为主的相关软组织三次后症状消失。
是用什么方案治疗？？？
--------------------
此消息发自Android版诊疗助手

王*方

谢谢分享

乐*

x0x0x0 发表于 2016-1-20 11:05
处理腰方肌观察效果，结果病人复诊腰部症状明显缓解，右侧小腿酸困消失。继续调整腰椎结构及腰方肌为主的相 ...

处理腰方肌，调整腰椎结构，目标：腰方肌及深层锥旁肌。思路上面都说了。

茉**花

乐遇 发表于 2016-1-12 18:29
下午不忙，把此病例治疗过程分享一下，欢迎大家讨论。
    患者中年女性，左侧L34水平持续性胀痛三年 ...

请问，双7(-) 是什么意思? 谢了！！

乐*

茉莉菊花 发表于 2016-2-22 18:49
请问，双7(-) 是什么意思? 谢了！！

方便快速书写病历和治疗部位，我们自己设计的治疗代号。具体涉及到的治疗目标上面都提到了。谢谢关注。