【迎新年】全科版病例分享第2期——发热、头痛15天，伴腹痛8天（答案公布！）

a****生

一般情况：患者，女，30岁，农民。
主诉：发热、头痛15天，伴腹痛8天。
现病史：患者于15天前无明显诱因地出现头痛，为钝痛，无呕吐，无发热、咳嗽、流涕、鼻塞等症状，次日发热，最高体温41°C，伴畏寒，无寒颤，仍无咳嗽症状，呕吐2次，均为胃内容物。病后在当地按“感冒”治疗，发热不稳定，发热时伴全身关节酸痛，以晨起发热为多，且不规则。头疼明显。时有恶心、呕吐，非喷射状，吐物均为所进食物。8天前感全腹隐痛不适，伴排尿不畅，尿痛，但无明显尿频、尿急表现。无腹泻，无鼻塞、咳嗽、流涕症状。到当地卫生院就诊，诊断为“泌尿系感染；妇科感染”，给予“氨苄青霉素、庆大霉素、**”等药物输液和诺氟沙星口服治疗，体温持续不退，在38°C左右，因排尿困难，遂给予导尿处理。近两天来，视物不清，无复视，大便秘结。因诊断不明于今日转来诊。发病以来，否认消瘦、咳嗽、咳痰带血、盗汗史。食欲差，夜间睡眠差。
既往史、个人史、家族史无特殊。
入院查体：T38.4°C，P88bpm，R20bpm，BP100/70mmHg。成年女性，发育正常，营养一般，急性热病容，神志清晰，精神不振，自动**，查体欠合作，全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅发育无异常，眼睑无浮肿，结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，无鼻中隔偏曲，鼻道通畅无分泌物，各副鼻窦区无压痛，口唇红润，咽无充血，双扁桃体无肿大，颈部明显抵抗感，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动相等，节律匀称，语音震颤觉正常，双肺叩呈清音，听诊：两侧肺呼吸音清，无干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动局限，无震颤，心界不大，心音有力，心律：88次/分，心律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音。腹部膨隆，腹壁静脉不显露，无胃肠型，腹壁柔软，全腹压痛、反跳痛（+），以右下腹为著，右肋脊角压痛，肝脾触诊不满意，未触及包块，肝区及双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。**及外生殖器无异常，保留导尿管。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，各关节无红肿，活动无障碍，无杵状指（趾）。四肢肌张力亢进，双下肢肌力IV级，克尼格氏征（+），布氏征（-），右侧巴氏征可疑。左侧巴氏征（—）。
专科检查：
1.神经专科检查：精神正常，智力及言语功能正常。双眼视力及视野正常，双视乳边缘模糊、以左侧明显，生理凹陷消失，静脉充盈，静脉充盈迂曲、未见渗出和出血点。瞳孔等圆，对光反射存在，眼球各向运动良好，双侧角膜反射正常，面部感觉好，面纹对称，听力正常，未见眼球震颤，发音正常，软腭运动良好，咽反射正常，转头、耸肩正常，舌肌无萎缩，伸舌居中。深浅感觉及皮层觉正常。四肢肌张力亢进，双下肢肌力IV级，克尼格氏征（+），布氏征（-），右侧巴氏征可疑。左侧巴氏征（—）。
2.妇科检查：外阴、**（-）。宫颈光滑略充血，宫体前位，正常大小，活动好，无压痛，双侧附件（-）。

辅助检查：血常规：WBC:9.40×10^9/L N:56 % L44 % Hb:89g/L PLT100×10^9/L；尿常规：Pro+-，镜检：吞噬细胞：少许，偶见肾小管上皮细胞，WBC少许。余（-）。肥达氏反应：（-）；血培养8天无菌生长；肺炎支原体IgM抗体：（-）；粪常规无异常；K+4.3mmol/L，Na+119mmol/L，Cl-87mmol/L，血糖：5.5mmol/L，肝肾功无异常；甲功无异常；ESR6mm/h;心电图：窦性心律。大致正常心电图；脑电图：未见异常；胸部正位片：心肺（-）；双肾B超：未见异常；心脏彩超：心内结构未发现异常。脑脊液常规：Pro+，WBC200/mm3,多核30%，单核70%。脑脊液生化未做。

根据上述提供的信息，请讨论以下问题：

1.本例发热的原因可能是什么？需与哪些疾病鉴别？

2.如果是你接诊，下一步如何治疗？

传**音

临床考虑中枢神经系统感染，完善CSF生化及病原学检查
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此消息发自Android版诊疗助手

w****0

考虑结核性脑膜炎 肾结核 结核性腹膜炎 低钠血症 低氯血症 贫血
发热考虑与结核感染有关

诊断依据：
1.30岁女性患者，起病无诱因，病史时间短发热、头痛15天，伴腹痛8天。
2.患者于15天前出现头钝痛，次日发热，最高体温41°C，伴畏寒，无寒颤，仍无咳嗽症状，呕吐2次，均为胃内容物。病后在当地按“感冒”治疗，发热不稳定，发热时伴全身关节酸痛，以晨起发热为多，且不规则。头疼明显。时有恶心、呕吐，非喷射状，吐物均为所进食物。8天前感全腹隐痛不适，伴排尿不畅，尿痛，但无明显尿频、尿急表现。到当地卫生院就诊，诊断为“泌尿系感染；妇科感染”，给予“氨苄青霉素、庆大霉素、**”等药物输液和诺氟沙星口服治疗，体温持续不退，在38°C左右，因排尿困难，遂给予导尿处理。近两天来，视物不清，无复视，大便秘结
3.入院查体：T38.4°C， BP100/70mmHg。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈部明显抵抗感。胸廓对称无畸形，双肺叩呈清音，听诊：两侧肺呼吸音清，无干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动局限，无震颤，心界不大，心律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音。腹部膨隆，腹壁静脉不显露，无胃肠型，腹壁柔软，全腹压痛、反跳痛（+），以右下腹为著，右肋脊角压痛，肝脾触诊不满意，未触及包块，肝区及双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。四肢肌张力亢进，双下肢肌力IV级，克尼格氏征（+），布氏征（-），右侧巴氏征可疑。左侧巴氏征（—）。
4.辅助检查：血常规：WBC:9.40×10^9/L N:56 % L44 % Hb:89g/L PLT100×10^9/L；尿常规：Pro+-，镜检：吞噬细胞：少许，偶见肾小管上皮细胞，WBC少许。余（-）。肥达氏反应：（-）；血培养8天无菌生长；肺炎支原体IgM抗体：（-）；粪常规无异常；K+4.3mmol/L，Na+119mmol/L，Cl-87mmol/L，血糖：5.5mmol/L，肝肾功无异常；甲功无异常；ESR6mm/h;心电图：窦性心律。大致正常心电图；脑电图：未见异常；胸部正位片：心肺（-）；双肾B超：未见异常；心脏彩超：心内结构未发现异常。脑脊液常规：Pro+，WBC200/mm3,多核30%，单核70%。

鉴别诊断：
1.化脓性脑膜炎  病前可有上呼吸道感染史。常有高热、嗜睡、抽搐、角弓反张等，而神经系统表现甚少。脑脊液检查细胞数高于1000×106/L(1000/mm3)，且分类中以中性多形核粒细胞占多数。脑脊液涂片及培养有助于诊断。
2.流行性乙型脑炎：流行于夏秋季，乙脑有流行病史，重症多起病急剧凶险，早期即有脑炎症状，发热、头痛、嗜睡，3～4天后进入极期，出现高热、抽搐、昏迷及呼吸循环衰竭，此时与结脑鉴别困难不大。脑脊液中蛋白只轻度增高，糖及氯化物正常或增高都有助于鉴别。
3.腮腺炎脑膜脑炎：可在冬春季流行，亦可散发，有腮腺炎接触史， 结核菌素试验阴性，肺部无结核病变及起病较急，脑脊液中糖和氯化物含量不降低及蛋白增高不显著来鉴别。

治疗上目前积极纠正低钠血症，需要注意的是纠正血钠速度不能过快，进一步检查血、尿、脑脊液结核相关检查、头颅CT或者MRI、肾盂造影，明确诊断后再进行相应治疗

个人浅见，等待站内老师精彩讲解

m****r

本病是湿热内陷所致.误诊用药导致以后的并发症.青蒿鳖甲饮加减即可.

长*邓

总结下患者的病史特点；
发热，头痛，颈部明显抵抗。克尼格氏征（+）双视乳边缘模糊，脑脊液蛋白（+）白细胞200/mm3,单核多核高。
诊断；1  结核性脑膜炎？
           2  病毒性脑膜炎？
           3阑尾炎？
           4附检结核？

l****8

支持3楼的诊断。本例有如下特点：
1.年轻育龄女性；
2.先有头痛、发热，后有腹痛；
3.脑膜**征明显；
4.有腹膜**征，以右下腹为剧；
5.泌尿系统受累（肋脊角压痛阳性）
6.血象不高，脑脊液细胞数不高，低钠低氯血症。
综合上述特点，明显指向结核分枝杆菌感染：（脑、腹膜及泌尿系等多器官受累）。
鉴别诊断：
1.与脑膜**征相关疾病鉴别
（1）其他中枢系统感染：流行性乙型脑炎、化脑、腮腺炎脑膜 炎（多见于小儿，成年人少见）。
（2）蛛网膜下腔出血：多见于老年人、高血压患者，脑脊液出血，故不支持。
2.与腹膜**征相关鉴别
（1）急性阑尾炎并穿孔
（2）宫外孕并出血：育龄妇女不能不考虑；
（3）肠梗阻并发腹膜炎
3.泌尿系相关疾病鉴别
（1）泌尿系结石、肿瘤等。

阿**哥

    老师们的分析都很精彩！

    就本病例试分析如下：

      患者无明显诱因出现头痛——>高热，伴畏寒、呕吐、全身关节酸痛——>全腹隐痛不适，伴排尿不畅、尿痛。查体存在有1）颈部明显抵抗感、克尼格氏征（+）、右侧巴氏征可疑等（脑膜**征，无菌性脑膜炎？）；2）全腹压痛、反跳痛（+），以右下腹为著（腹膜**征，腹膜炎或内脏血管炎？），右肋脊角压痛（肾脏损害？）；神经专科检查：双视乳边缘模糊、以左侧明显，生理凹陷消失，静脉充盈，静脉充盈迂曲（视神经炎？）。辅查示Hb:89g/L PLT100×10^9/L（贫血），Na+119mmol/L、Cl-87mmol/L（低钠低氯血症），脑脊液常规：Pro+，WBC200/mm3,多核30%，单核70%

  年轻女性患者既往体健，无诱因出现高热、呕吐、全身关节酸痛、视力模糊等症状体征，在短时间内脑、眼、消化道、肾脏等多器官同时受累，结合辅查示贫血等，用一元论首先应考虑系统性红斑狼疮可能……

a****u

老师们的分析都很精彩！
    就

邱*实

明显的厥阴证

汪*琦

好难啊 谢谢分享

a****生

入院后按中枢神经系统感染给予抗感染、降颅压、对症支持治疗，入院第3天腰穿脑脊液常规检查不支持化脑。患者仍发热不退，且有进行性加重趋势，特别是腹痛的出现，虽然一系列检查尚未找到结核病诊断线索，临床高度怀疑血行感染性结核的可能，而且临床表现指向结脑、结核性腹膜炎以及可能的肾结核，经科内会诊，建议试验性抗结核治疗。结果一试，患者奇迹般病情好转，抗结核治疗10天后，患者病情稳定，体温恢复正常，腹痛明显减轻。继续抗结核治疗，半月后好转出院。门诊定期随诊。
出院诊断：血行感染性结核病：结核性脑膜炎，结核性腹膜炎，肾结核不除外。
（注：本文根据笔者到上级医院进修时遇到的病人资料整理）

w****0

学习了，感谢老师分享