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七、逍 遥 散 书老师：逍遥散出自《太平惠民和剂局方》，是调和肝脾之名方，又为妇科调经的常用方。 该方组成：甘草４．５g，当归、茯苓、芍药、白术、柴胡各９g。生姜一块，薄荷少许。 功用：疏肝解郁，养血健脾。 主治：肝郁气虚脾弱证。其主要症状：两胁作痛，头痛目眩，口燥咽干，神疲食少，往来寒热，或月经不调，**胀痛，脉弦而虚者。 逍遥散证的症状与小柴胡汤证的症状有许多近似之处：两证均有往来寒热。小柴胡汤证两胁苦满，不欲饮食，咽干；逍遥散证两胁作痛，食少，咽干。所不同者，小柴胡汤证喜呕、口苦；逍遥散证没有这些症状，但妇女患者或有月经不调，**作痛。小柴胡汤证脉弦；逍遥散证既弦又虚。 张同学，你试用现代医学理论分析两证的治疗方法不同的原因。 张同学：为了分析方便，我先对逍遥散各组成药物的药理作用作一阐述。甘草、柴胡、生姜、薄荷在前述各方中均已作了较全面阐述，这里只根据对本证起治疗作用的药理作用作简单阐述： 甘草主要起保肝，抑制肝纤维组织增生和减轻间质炎症反应；提高肝细胞色素P４５０的含量，增强肝脏的解毒功能。柴胡起抗炎、镇痛、保肝、利胆作用。生姜可使胃液分泌、胃蛋白酶和唾液淀粉酶活性增加，提高消化能力，增强食慾。薄荷如重用（３～６g）则起发汗退热作用，轻用（１～３g）则治胸胁涨痛，本方只用少许（应是３g以下）。 当归促进机体造血功能、抑制血小板聚集、抗血栓、降低血液黏滞性，改善血液流变学、降血脂、抗心肌缺血、抗 心律失常、扩张血管、降低血压、调节子宫平滑肌功能、增强免疫功能、减轻肺泡炎和肺间质纤维化。当归也有保肝降酶作用，可使肝细胞超微结构得到改善。 茯苓素因其化学结构与醛固酮相似，可以与肾小管细胞膜的醛固酮受体结合拮抗醛固酮活性，提高尿中 Na＋／ K＋比值，产生排钠利尿作用。茯苓能增强免疫功能，增强腹腔巨噬细胞的呑噬作用，增强脾脏抗体分泌细胞数和特异的抗原结合细胞数，能增强 T淋巴细胞的细胞毒性作用。能使免疫器官胸腺、脾脏及淋巴结重量增加，能使脾脏抗体分泌细胞数明显增多。能诱生干扰素、白细胞介素、肿瘤坏死因子和多种细胞因子。茯苓有保肝作用，具有促肝硬化动物肝脏胶原蛋白降解和抑制肝内纤维组织的增生作用。此外，还具有良好的抗动脉粥样硬化、抗肿瘤、抗过氧化损伤等作用。芍药（白芍）可升高白细胞数、骨髓有核细胞数、红细胞数、血红蛋白含量。具有保肝、镇痛、抗炎、抗血栓、抗心肌缺血、抗动脉粥样硬化、调节平滑肌运动和调节免疫功能等作用。中医常用白芍“柔肝止痛”。因大剂量白芍对类风湿性 关节炎患者有明显疗效，不仅改善临床症状与体征，降低红细胞沉降率与类风湿因子滴度，而且对类风湿关节炎患者的异常免疫功能具有改善作用，因此，中医常用白芍治疗类风湿关节炎疾病。 白术具有明显而持久的利尿作用。白术不仅增加水的排泄，也促进电解质尤其是钠的排泄。白术有明显促进胃排空及小肠推进功能，对肠管功能有双向调节作用。白术能促进体重增加，增强网状内皮系统呑噬功能，升高白细胞，提高淋巴细胞转化率，有强壮和提高机体抗病能力的作用。 我认为，小柴胡汤证与逍遥散证两证的疾病本质有所不同。小柴胡汤证主要是感染了病原微生物，引致肝、胆炎症，因而出现寒热往来，胸胁苦满，不欲饮食，口苦、喜呕等症状。所以使用柴胡、黄芩、甘草抗菌、抗病毒、抗炎、抗肝纤维化、利胆，並以半厦、生姜降逆止呕。以人参、大枣提高患者抗病能力。逍遥散证寒热往来，两胁作痛，食少，说明肝、脾均出现疾病，但没有症状反应胆功能出现问题。两证最大的不同是，小柴胡汤证仅胸胁苦满，而逍遥散证两胁作痛，说明不仅肝脏有炎症，而且血流不畅，引起门静脉压升高，导致淤血性脾脏肿大作痛。因此逍遥散方使用柴胡、甘草解热、抗炎、镇痛、保肝、利胆和使佣少许生姜提振食慾，少许薄荷帮助缓解胸胁胀痛，使用当归保肝降酶，改善肝细胞超微结构，降低血黏滞性，使全血黏度降低，改善血流流变学特性，並协同白芍增强补血作用。而茯苓在此方中起保护脾脏的作用。肝脏血流通畅了，门静脉压即可下降，脾脏又得到保护，肝、脾（两胁）作痛即可缓解或消除，达到中医希望的疏肝解郁，养血健脾的目的，治愈肝郁气虚脾弱证。。 从上述各药药理可知，柴胡、甘草、茯苓、当归都有不同程度的保肝作同，可治疗中医所说的“肝郁”症状，而芍药、当归都可以“养血”，但我不明白为何要使用白术。白术的药理，似乎对本证主要症状针对性不强。 书老师：中医学认为，肝属木，脾属土，根据五行相生相克理论，木旺则克土，即是肝脏功能过强就会伤及脾脏，肝脏生病，会波及脾脏，所以治肝的同时要治脾。而白术是中医健脾要药，其与同为益脾之药的甘草、茯苓相伍，加强补脾功效。现代医学也认为，肝病会波及脾脏，但理论解析与中医学不同。现代医学认为严重的肝病，会造成门脉高压症，会造成慢性瘀血性脾大，脾大后可引起脾功能亢进。我认为此方使用白术是对的。因为白术有明显促进胃排空及小肠推进功能，这有助于治疗该证食慾下降（食少）。 张同学：我明白了。但我不明白此方为何还能治疗月经不调、情感性精神病、男性**发育症、血虚肝郁型儿童视神经萎缩症。 书老师：这是一个很有趣的问题。要明白这个道理，就得要弄清现代医学对肝脏某些生理功能的认识和中医学肝经的基本知识。 中医学认为，肝能调节情志。足厥阴肝经绕阴器，循少腹，布胁肋，系目上额交巅顶。肝生理功能正常，肝经所过之处皆正常，精神愉快，心情舒畅；反之，如肝脏有病，肝经所过之处，会不同程度地显示出各种症状，常见有精神抑郁，急躁易怒，胸胁少腹涨痛，眩晕，肢体震颤，手足抽搐，以及目疾，月经不调，睪丸疼痛等症状。 中医这些理论，在现代医学能得到解析。情绪生理反应常引起多种激素分泌改变。创伤、疼痛等原因引起应激而出现痛苦、恐惧和焦虑等的情绪反应中，血中促肾上腺皮质激素和肾上腺糖皮质激素浓度明显升高，肾上腺素、去甲肾上腺素、甲状腺激素、生长激素和催乳素等浓度升高，而肝脏和体内多种激素的灭活及排泄活动有密切关系，是激素灭活的重要器官。肝脏灭活的激素主要有性激素（包括雌激素和雄激素）、肾上腺皮质激素等类固醇激素、胰岛素、甲状腺素、肾上腺素、抗利尿激素等。肝脏灭活激素的功能正常，就可以迅速地将不正常分泌的激素灭活，使情绪稳定下来。如果肝脏患病，肝脏处在慢性应激状态，也会引起机体某些激素分泌水平变化，加上肝脏灭活和排泄激素功能下降，因此，肝病常见精神抑郁或急躁易怒的症状。所以说，肝脏起着调节情志的作用。如果人的情绪波动太大，例如大怒，激素分泌过多，肝脏负担过重，就会损害肝的健康，所以中医说“怒则伤肝”。同时，情绪波动时，往往出现性激素分泌紊乱，如果肝灭活性激素功能下降，会引起育龄期女性 月经失调和性周期紊乱，所以中医学认为，肝脏具有调节月经的功能，有“女子以肝为先天”，治疗妇女月经不调和不孕症有“调经必治肝”，“经调然后子嗣”之说。（参见张浩光编著《接轨》－以现代医学的观点看中医学） 从临床治疗实践中也验证了上述中西医学理论的正确性： 例1 ：临床报道：以本方加减治疗情感性精神病26例，获显效者16例，有效7例，无效3例。测定其中10例忧郁症患者的血浆环磷酸腺苷（cAMP），发现较正常人或精神分裂症患者低得多，偏阳虚型较偏阴虚型更低。经治疗后病情好转，但cAMP变化不大，仅偏阳虚型显著上升《中西医结合杂志，1984》。例2：用逍遥丸治疗男**发育症35例，年龄17～73岁，病程3个月～5年，用逍遥丸每日3次，每次9g，饭后温开水送服，3个月为一疗程，总治愈率为89%《新中医，1988》。 例3：逍遥散治疗黧黑斑5例，均系22～25岁未婚女青年，病程1年左右。服药6～21剂，痊愈3例，有效2例《浙江中医杂志，1981》。 例 4：自1 956年6至1983年8月用明目逍遥汤（即逍遥散方加丹皮、山栀、菊花、杞子、石菖蒲）共治疗血虚肝郁型儿童视神经萎缩70例，136只眼。其中脑膜炎后76只眼，脑炎后33只眼，视神经炎、视**炎后13只眼，败血症后2只眼，原因不明12只眼。眼底检查发现视神经**颜色全部苍白者35只眼，全部淡白者66只眼，颞侧苍白2只眼，颞侧淡白33只眼。治疗前视力１～３级123只眼，6～7级O只眼，治疗后1～3级降为12只眼，6～7级增至92只眼。本组有效眼为126只。其中1月内有效者116只眼，占92. 06%。疗效以1～3岁组为佳，基本恢复率较高，达73．33％。平均治疗时间为86. 66天。随访结果表明，远期视力进步有效率90％，与近期疗效的92. 65%基本相符，说明远期疗效较好《北京中医，1986》。（参见段富津主编《方剂学》） 八、半厦泻心汤、大柴胡汤 书老师：张同学，半厦泻心汤、大柴胡汤都是治疗急腹症的方剂，我们试比较一下二方有什么共同点和不同点。 张同学：半厦泻心汤出自《 伤寒论》。大柴胡汤出自《金匮要略》。二者的作者都是张仲景。 半厦泻心汤组成：半厦１２g、黄苓、干姜、人参各９g、黄连３g、大枣４枚、甘草９g。 主治：寒热互结之痞证。 症状：心下痞，但满而不痛，或呕吐，肠鸣下利，舌苔腻而微黄。 中医对“寒热互结”解析为：上热下寒，上热则欲呕，下寒则腹痛。“痞证”，即是肚子里可以摸得到硬块的证候（可能是腹部涨实）。“心下痞”，心下即是胃脘，属脾胃病变。 患者感觉胃涨满，欲呕，肠鸣，腹痛，而且拉肚子，显然是得了急性肠胃炎。 方中半厦、黄芩、人参、大枣、甘草的药理已在小柴胡汤中阐述。这些药物在本证中所起的作用： 半厦止呕；黄芩抗菌、抗病毒、抗炎、解热；人参改善免疫功能，增强机体抗病能力、增强肾上腺皮质功能；大枣提高单核巨噬细胞系统呑噬活性；甘草抗菌、抗病毒、抗炎、解毒、解痉等。 干姜镇吐、镇痛、解痉、抗溃疡、利胆保肝、抗炎、抑制过敏性肠肌收缩。 黄连抗菌谱广、抗病毒、抗细菌毒素、抗炎、解热、抗 腹泻，可对抗由大肠埃希菌和 霍乱弧菌毒素引起的腹泻，减轻炎症反应，还能对抗蓖麻油、蕃泻叶引起的小鼠非感染性腹泻。抗溃疡，对胃黏膜损伤有保护作用，对胃溃疡有抑制作用。对痢疾杆菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌引起的肠道感染，包括痢疾有较好的疗效。 从上述各药的药理可知，黄芩、黄连、甘草共同起抗菌、抗病毒、解热作用。半厦、干姜止呕，黄连止泻，人参、大枣提高免疫力，提高机体抗病能力。由此可见，此方是能治疗细菌或病毒感染引致的急腹症，也就是中医“寒热互结”的“痞证”。 大柴胡汤组成：柴胡１２g、黄芩９g、芍药９g、半厦９g、生姜１５g、枳实９g、大枣４枚、大黄６g。 主治：少阳阳明合病。 症状：往来寒热，胸胁苦满、呕不止，郁郁微烦，心下痞硬，或心下满痛，大便不解或下利，舌苔黄，脉弦数有力者。 方中柴胡、黄芩、芍药、半厦、生姜、大枣在此病中各自主要起如下治疗作用： 柴胡 解热、抗内毒素、抗炎、镇痛、保肝利胆、抗菌、抗病毒。 黄芩 抗菌、抗病毒、抗炎、解热、保肝利胆。 芍药 保肝、镇痛、调节消化道平滑肌运动、抗炎、调节免疫功能。 半厦、生姜 止呕。 大枣 提高单核巨噬细胞呑噬活性，提高机体抗病能力。 枳实 兴奋胃肠平滑肌，起到中医学所说的理气行滞、散痞消胀功效。 大黄 具有明显的泻下作用。大黄素可**肠壁，使推进性蠕动幅度增强而排便。可**肠壁组织中的５-羟色胺（５-HT）细胞分泌５-HT，促进肠道收缩和肠液分泌而导泻。大黄能保肝、利胆、保护胃肠黏膜、抗菌谱广。大黄对急性肠梗阻、急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎等多种原因引起的急腹症有良好的疗效。 上述各药，柴胡、黄芩、大黄共同起抗菌、抗病毒、解热作用，治疗该证“往来寒热”的症状。芍药主要起调节消化道平滑肌运动，起“缓急止痛”作用。半厦、干姜共同镇呕。此证“有吐不止”症状，本应不下可兴奋胃肠平滑肌的枳实，但为了解决“胸胁苦满”、“心下痞硬”，不得不使用枳实，为此，重用生姜用量至１５g，与半厦相伍加强镇吐作用，既止呕，又散痞消胀。本证如表现“大便不解”症状，可使用大黄，如表现为“下利”，则不下大黄，或先煎大黄，延长煎煮时间。 两个方剂有共同点也有不同点。 共同点： １、两方都使用抗菌、抗病毒、解热药物：黄芩、黄连、大黄、柴胡、甘草等。黄芩、黄连都能抗致消化系统病变的细菌，如大肠埃希菌、痢疾杆菌、幽门螺杆菌等。因此，两方都可治疗因病原微生物引起的急腹症。 ２、两方都使用止呕药物：半厦、干姜、生姜等。 ３、两方都使用能增强机体抗病能力药物：人参、大枣等。 不同点： １、大柴胡汤症状往来寒热、舌苔黄、脉弦数有力，说明机体发热明显，因而侧重于解热，所以使用柴胡、黄芩为君药。半厦泻心汤舌苔腻而微黄，反应发热症状轻，用黄芩解热即可。症状中提到“寒热互结”的“寒”和“热”，只是医生的推断，不是患者的症状表现，也不能据此说明机体体温升高或下降。 ２、半厦泻心汤“肠鸣下利”，说明腹泻明显，因而要使用黄连止泻。大柴胡汤证“大便不解或下利”说明腹泻不明显，甚至出现 便秘，所以不用黄连而用大黄。 ３、半厦泻心汤证虽属痞证，但“满而不痛”，不需下缓急止痛的芍药，而大柴胡汤证“心下痞硬”或“心下满痛”，需下芍药以缓急止痛。 ４、半厦泻心汤证“心下痞，满而不痛”，说明胸腹虽有涨的感觉，但不严重，而大柴胡汤证，“胸胁苦满”、“心下痞硬”或“心下满痛”，说明胸腹涨痛的感觉较严重，因而前者不需下枳实，后者要下枳实。 ５、两证都有呕，半厦泻心汤证只是“或呕吐”，说明呕吐不严重，而大柴胡汤证“呕不止”，说明呕吐严重，需重用生姜并伍半厦加强镇呕。 书老师：分析得很透彻。这有助于我们学习古贤如何辨证、辨病使用中药。 九、平胃散 书老师：张同学，我们前面已讨论了解表剂的麻黄汤、桂枝汤、银翹散，和解剂的柴胡汤、逍遥散以及清热剂的白虎汤。现在我们研究祛湿剂，拟探讨平胃散、茵陈蒿汤、五苓散、真武汤等方剂的药理作用。今天先研究平胃散。平胃散出自《太平惠民和剂局方》。作者李东垣。中医学认为，本方是治疗湿滞脾胃的主方，也是燥湿和胃的基础方。张同学，你试分析一下平胃散的药理作用。 张同学：平胃散的组成：苍术１５g、厚朴、陈皮各９g、甘草６g。用法：上为细末，每服６g，以水一盏，入姜二片，干枣两枚，同煎至七分，去姜、枣，带热服，空心食前，入盐一捻，沸汤点服亦可。 主治：湿滞脾胃证。症状：脘腹胀满，不思饮食，呕吐恶心，嗳气呑酸，肢体沉重，怠惰嗜卧，常多自利，舌苔白腻而厚，脉缓。 方中各药的药理作用： 苍术 １、能调节胃肠运动。对正常胃平滑肌有轻度兴奋作用。能对抗乙酰胆碱、氯化钡所致平滑肌痉挛；对肾上腺素所致小肠运动抑制，有一定的对抗作用。２、抗溃疡。苍术抗溃疡机制主要有两个方面：⑴抑制胃酸分泌。⑵增强胃黏膜保护作用。３、保肝。对四氯化碳及D-半乳糖胺诱发的肝细胞损伤有预防作用，对肝脏蛋白质合成有促进作用。４、抗病原微生物。能降低痢疾杆菌等多种细菌的耐药性。５、利尿。通过抑制Na＋，k＋- ATP酶活性阻止Na＋重吸收，增加排尿量 。 厚朴 １、调节胃肠运动。在常用剂量下，厚朴煎剂对肠管产生兴奋作用，对组胺所致十二指肠痉挛有一定的抑制作用。２、抗溃疡。其抗溃疡作用机制，主要是抑制胃酸分泌过多。３、促进消化腺分泌。４、抗菌作用强，抗菌谱广。５、可减少炎症介质释放，有较好的抗炎镇痛作用。 陈皮 １、对消化系统的作用：对胃肠平滑肌有兴奋作用；能促进消化腺分泌，但能抑制病理性胃液分泌增多，抑制胃溃疡；有利胆、保肝作用。２、能松弛气管平滑肌，使气管轻度扩张，并有祛痰作用。３、其他作用：松弛子宫平滑肌、兴奋心脏、抗氧化、延缓衰老等。 此方中苍术、厚朴、陈皮起的作用主要是兴奋肠、胃平滑肌，使胃肠加强运动；促进消化腺分泌，但又能抑制病理性胃酸分泌过多，因而可治疗“脘腹胀满，不思饮食，暖气吞酸”的症状，而生姜止呕，消除“呕吐悪心”。大枣可增强机体抗病能力，增强巨噬细胞吞噬活性。但我有两点不大明白，一是为何要使用甘草；二是为何要吃点盐？ 书老师：中医学认为，苍术、厚朴、陈皮皆为温燥之物，他们相伍使用，虽可增强其燥湿行气功效，增强治疗“脘腹胀满，不思饮食，嗳气呑酸”的效果。但“物不可太过，过刚则折”，故以甘草“中州之药”平和之。从现代医学角度分析，甘草具有肾上腺皮质激素样作用和调节机体免疫功能，使用少量甘草与大枣伍用，有助于提高机体的抗病能力。至于为何要吃点盐，我也难以从现代医学角度作出合理解析，而中医学认为“盐能调和脏腑，消宿物”，用盐少许，可助调脾胃，降逆气，化宿食。 十、藿香正气散 书老师：藿香正气散主治中医外感风寒，内伤湿滞证。其主要症状是：悪寒发热，上吐下泻，头痛，脘腹痛痛，舌苔白腻。对治疗胃肠型 感冒有良好效果。张同学，你试分析一下该方剂的药理作用。 张同学：藿香正气散出自《太平惠民和剂局方》。 其药物组成：大腹皮、白芷、紫苏、茯苓各５g，半厦曲、白术、陈皮、厚朴、桔梗各１０g，藿香１５g，甘草１２g。上为细末，每服６g，水一盏，姜三片，枣一枚，同煎至七分，热服。如欲汗出，衣被盖，再煎并服。目前市面上***的是丸剂，称为藿香正气丸，开水送服即可。 方中各药药理作用： 藿香 能促进胃液分泌，增强消化功能；能对抗多种细菌、真菌、病毒。 大腹皮 能加强肠管收缩，提高其紧张性，缓解脘腹胀满症状，并有利水消肿作用。 白芷 １、长于镇痛。其镇痛作用的主要部位在中枢，同时对外周致痛因子也有一定的抑制作用。２、抗炎。其机制与抑制环氧酶，减少炎性介质生成、抗多形核细胞趋化有关。３、抗多种细菌。４、白芷含有多种呋喃香豆素类光活性物质，因而具有光敏作用，可治疗 白癜风、银屑病。 紫苏 １、能减少支气管分泌物，缓解支气管痉挛，有镇咳、平喘、祛痰作用。２、对多种细菌有抑制作用。紫苏中所含的紫苏醛为广谱抗生素。３、有解热、止吐作用。４、可抑制肿瘤坏死因子（TNF）的产生，因而可增强免疫抑制作用，改善过敏性疾病。５、此外，还具有止血、抗凝、抗肾小球细胞膜增殖、抑制组胺从肥大细胞的游离而具有止痒作用。 白术 １、对肠道平滑肌有双向调节作用。在正常情况下，白术煎剂有轻度兴奋作用。当肠管受乙酰胆碱等兴奋，白术呈抑制作用；当肠管受肾上腺素抑制时，白术呈兴奋作用，拮抗作用明显。因此，中医既用白术治脾虚泄泻，也用白术治便秘。２、有明显推进胃排空及小肠推进功能。３、保护胃黏膜，对胃溃疡有抑制作用，可降低胃酸浓度，减少胃酸及胃蛋白酶的排出量，并抑制该酶的活性。４、有明显而持久的利尿作用。白术不仅增加水的排泄，也促进电解质尤其是钠的排泄。 桔梗 １、能显著增加呼吸道黏液的分泌量，使痰液稀释而具有祛痰作用；能增加呼吸道黏蛋白的释放，具有镇咳作用。２、抗炎。其机制主要抑制前列腺素E２（PGE２）和一氧化氮（NO）分泌，与兴奋肾上腺皮质也有关系。３、镇痛。其镇痛作用部位主要在中枢神经系统，其镇痛机制与减弱去甲肾上腺素和五羟色胺通路有关。４、其他作用：镇静、降血糖、增加胆固醇和胆汁的排泄、防止消化性溃疡的形成。 茯苓、半厦、陈皮、厚朴、甘草、生姜、大枣的药理作用，均在前面方剂中作了阐述，这里只对他们在此证中所起的作用作扼要的阐述： 大枣、茯苓能增加免疫功能，增强机体抗病能力；半厦、生姜止呕；陈皮、厚朴兴奋肠胃平滑肌，加强肠胃活动；甘草对胃肠平滑肌有解痉作用。 从上述各药物药理作用可见，藿香、大腹皮、白术、甘草、陈皮、厚朴共起调节胃肠功能和增强消化能力，消除上吐下泻；紫苏解热，解除恶寒发热；白芷、桔梗镇痛，缓解头痛、脘腹痛痈；半厦、生姜共同镇呕；茯苓、大枣共同增强机体抗病能力。诸药恊同作用，能较好地医治中医所说的外感风寒，内伤湿滞证。 书老师：对的。 十一、茵陈蒿汤 书老师：今天我们讨论茵陈蒿汤。茵陈蒿汤出自张仲景的《伤寒论》。药只三味：茵陈１８ g、栀子９g、大黄６g。中医学认为，茵陈蒿汤乃治疗阳黄最为得效之方，也是治疗湿热黄疸（阳黄）之基础方，历代医家治疗湿热黄疸之方，大多由此衍化而来。张同学，你试分析一下该方的药理。张同学：此方重用茵陈。茵陈是中医治疗黄疸的要药。黄疸的形成是由于血清胆红素增高。由于遗传、嗜肝病毒、药物及毒物等原因使肝细胞对胆红素的攝取、运载、脂化和排泄等任一环节功能障碍，均可产生高胆红素血症或黄疸。茵陈有明显的利胆退黄作用。其作用机制在于改善肝功能，扩张胆管，收缩胆囊，增加胆酸、磷脂、胆固醇的分泌排泄，使胆汁分泌量增加，加速胆汁排泄。茵陈的利胆退黄作用与其诱导肝微粒体酶二磷酸尿核苷葡萄糖醛酸（UDPGT）活性密切相关，该酶促进高胆红素的葡萄糖醛酸化，使结合胆红素生成增加，从而促进胆红素代谢。 茵陈具有较强的保肝作用。茵陈保护肝细胞，减轻肝细胞损伤的同时，减少肝纤维化的发展，对肝脏功能具有明显的改善作用。茵陈、茵陈多肽能显著提高机体免疫力和诱生干扰素，有利于机体清除乙肝病毒能力。 此外，茵陈还能降血脂，具有抗动脉粥样硬化作用；解热、镇痛、抗炎；能抑制致癌物质***B１，亚哨酸钠或N-甲基苄胺致癌、致突变作用等。 栀子，能抗多种细菌、病毒；具有镇静、镇痛、解热、抗炎、保肝、利胆作用。栀子水煎剂，可使胆囊收缩，排空加速；可使急性黄疸模型大鼠血清胆红素、ALT（丙氨酸氨基转移酶）和AST（天冬氨酸氨基转移酶）活性降低。可降低急性酒精性肝损伤小鼠血清AST、ALT活性，减少肝脏MDA（丙二醛）生成，减轻肝脏病理损害。 此外，栀子还具有抗胰腺炎、降血糖、抗动脉粥样硬化、抗血栓等作用。但栀子具有肝毒性，因此给药量不宜过大。 大黄，对消化系统的作用：１、泻下。大黄具有明显的泻下作用。其导泻机制：①大黄酸蒽酮**肠黏膜及肠壁肌层内神经丛，促进肠蠕动而致泻；②大黄可兴奋肠平滑肌上M胆碱受体，加快肠蠕动；③使肠腔内渗透压升高，并减少结肠水分吸收，肠腔容积增大，机械性**肠壁，使肠蠕动加快而致泻。④、促进肠道收缩和肠液分泌而致泻。２、保肝利胆。大黄对多种实验性肝损伤模型有明显保护作用，可减轻肝细胞肿胀、变性和坏死，并可升高总蛋白、白蛋白含量、促进肝细胞再生，改善肝纤维化程度。大黄可增加胆汁流量，疏通胆小管及微细胆小管胆汁瘀滞，加强胆囊收缩，松弛胆总管括约肌，加强胆管输缩，促进胆红素排泄。 此外，大黄能保护胃肠黏膜；抑制胰酶活性，从而减弱胰酶对胰腺细胞自身的消化作用；利尿、改善肾功能；对多种细菌、病毒均有抑制作用。大黄对消化道止血作用确切，见效快。 大黄药理作用较广，中医常以大黄配伍其它药物治疗便秘、急腹症、黄疸 肝炎、急慢性 肾功能衰竭、出血性疾病等。但大黄中的有些成份有致突变作用和遗传毒性作用，长期大量使用有一定的肾毒性，这些都需警惕。 从上述三药药理作用可知，他们都以不同机制保肝、利胆，使胆囊正常排泄胆汁，使肝脏恢复正常胆红素代射功能，从而可恢复血清中胆红素含量正常，消除黄疸症状。 书老师：对的。 十二、五苓散 书老师：今天我们讨论五苓散。五苓散也是出自《伤寒伦》。五苓散属中医“利水渗湿”之剂。其主要组方目的“是通利小便”，使水湿从小便排除。张同学，你试分析一下五苓散的药理作用。 张同学：五苓散组成：猪苓９g、泽泻１５g、白术９g、茯苓９g、桂枝６g。用法：捣为散，以白饮和服寸匕（６g），日三服，多饮暖水，汗出愈，如法将息。 主治：蓄水证。症状：小便不利，头痛微热，烦渴欲饮，甚则水入即吐，舌苔白，脉浮。 我先对方中各药的药理作用作扼要的阐述，然后再分析组方的治疗作用。 泽泻 １、有明显的利尿作用，使尿中钠、钾、尿素的排泄量增加。泽泻利尿机制：⑴直接作用于肾小管的[根据相关法规进行屏蔽]管，抑制Na＋、K＋交换，促进排钠。⑵抑制肾脏Na＋，K＋-ATP酶活性，减少Na＋重吸收。⑶增加血浆心钠素（ANF）的含量，ANF具有排钠利尿作用。 ２、抑剖肾结石形成。泽泻有效抑制草酸钙结晶的生长和自发性结晶。 ３、降血脂、抗动脉粥样硬化、保肝、抗 脂肪肝、保护内皮细胞、促进胰岛素分泌而降血糖等。 泽泻有一定的副作用，长期大剂量服用泽泻可致慢性肾毒性，用时注意用量和不宜长期服用。 猪苓 １、利尿。猪苓能抑制肾小管对电解质和水的重吸收，主要增加钠、钾、氯的排出，从而产生利尿作用。 ２、保肝、提高免疫功能与抗肿瘤。 白术、茯苓、桂枝已在前面有关方剂中作了阐述，此处只阐明这些药物在此证中所起的作用： 白术，具有明显而持久的利尿作用。给犬灌胃给药１～３g／kg尿量可增加２～３倍。白术不仅增加水的排泄，也促进电解质尤其是钠的排泄。 茯苓，具有利尿作用，但对健康人利尿作用不明显，但可明显增加水肿患者尿液排出，尤其对于浮肿严重的肾炎患者及心脏病患者，茯苓利尿作用均显著。 桂枝，具有扩张血管促进发汗，同时还有一定的利尿作用。 从上述各药药理作用可见，各药均有利尿作用，他们联合使用以各自利尿机制共同利尿，因此可收到“通利小便”的目的。同时使用桂枝发汗，通过皮肤、肾共同将体内病理性多余的水分排出体外，收到治疗“蓄水证”的效果。 书老师：分析得很简练。张同学，你有什么问题需要问吗？ 张同学：五苓散中的猪苓、白术、茯苓都各用９g，而泽泻却用到１５g，何故？ 书老师：我也曾思考过这一问题，我也没有十分把握能正确回答这一问题，我把我的分析供你参攷。 猪苓、白术、茯苓、泽泻都能利尿，但他们各自利尿机制不完全相同。猪苓的利尿机制正如你所说的是抑制肾小管对电解质和水的重吸收，增加钠、钾、氯的排出。白术能促进电解质，尤其是钠的排出，它不影响垂体后叶的抗利尿激素的抗利尿作用，故不影响水的重吸收，而是与电解质吸收减少有关。茯苓素因其化学结构与醛固酮相似，可与肾小管的细胞膜的醛同酮受体结合，拮抗醛固酮活性，提高尿中Na＋／k＋比值，产生排钠利尿作用。这三味药利尿机制比较单一，而泽泻利尿机制是多方面的，特别不同的是，除了作用于肾脏促进排钠利尿，减少钠水重吸收外，还能增加心钠素（亦称心房钠尿肽）的分泌，促进排钠利尿，因此泽泻的利尿效果比猪苓、白木、茯苓强，重用泽泻可以强化“利水渗湿”。 有学者曾作实验研究，把伍苓散注射到造成人工尿闭的动物身上，观察利尿作用，所得结果，用仲景五苓散原量，利尿作用很强。用均等量，则利尿作用减低，颠倒药量，则利尿作用更减低。（参见段富津《方剂学》） 十三、真武汤 书老师：真武汤出自《伤寒论》。其药物组成：茯苓９g、芍药９g、白术６g、生姜９g、附子９g。张仲景制此方的目的是“温阳利水”，用以治疗脾胃阳虚，水气内停证。这种证的主要症状：小便不利，四肢沉重疼痛，腹痛不利或肢体浮肿，苔白不渴，脉沉。张仲景发表此方时，是否有对此方命名，我没有去作考证。但后来朝代一些医论书的作者，曾把此方称为“玄武汤”、“真武汤”，并对“玄武”、“真武”作了注释：“玄武，水神之名”、“玄武，北方之神，龟蛇合体”、“真武，北方之神，司水火者也”。“北方属水，其性为寒，取其制寒水之义。”此方为温阳利水的著名方剂，历代不少医家为其作注。张同学，你试分析一下该方的药理作用。 张同学：真武汤立方的基本宗旨是“温阳”，通过温阳去利水。中医学认为“水之制在脾，水之所主在肾，肾阳虚则不能化气行水，脾阳虚则不能运化水湿，以致水湿内停。附子是温里药，因此，附子是此方最重要的药，是此方的君药。 附子的药理作用： １、对心血管系统的作用 ⑴强心。附子能增强心肌收缩力，增加心排出量，改善血流动力学，具有抗心力衰竭作用。⑵抗缓慢型心律失常。⑶调节血压。对血压正常或 高血压影响不大，但可升高低血压患者血压。⑷改善循环。附子注射液静脉给药，可扩张重要组织器官流量，降低血管阻力，改善血液循环。⑸抗 休克。附子抗休克机制与其强心、调节血压和改善循环作用有关。 ２、兴奋下丘脑-垂体-肾上腺皮质激素样作用，可提高机体抗应激能力。 ３、提高交感神经的兴奋性。附子的水提物增加β受体数目及cAMP（环磷酸腺苷）系统的反应性，使交感神経-β受体-cAMP系统功能低下（阳虚）者趋于正常；而此系统功能偏亢（阴虚）者，则会使病情恶化。 ４、其他作用：抗炎、镇痛、局部麻醉等。 附子为毒性较大的中药，使用时要注意。附子的毒性，经久煎可降低。 茯苓、芍药、白术、生姜的药理作用，已在前面方中作了阐述，这里阐述这些药物在脾胃阳虚，水气内仃证中所起的作用： 茯苓、白术利尿，芍药止痛，生姜在此证中起解痉作用，缓解胃肠痉挛，协同芍药缓解腹痛。 我认为全方的药理作用关键在附子。有人通过观察和研究发现，本方的效果与肾脏血液动力学改变关系较大。单用利水药治疗无效之患者加用温肾药即见尿量增多，而单用温肾药利尿并不明显，表现温肾药本身不利水，但能加强利水药的作用。（参见段富津《方剂学》） 中医学认为，附子温肾助阳。从现代医学中药药理学所知，附子能增加动物β受体数目及cAMP系统的反应性，可使脑中的NA（去甲肾上腺素）、DA（多巴胺）增加。现在巳知道以β受体为“门户”、cAMP为第二信使的细胞调控机制遍及全身，交感神経、肾上腺都通过β受体影响细胞功能，其中包括肾脏细胞功能。附子改变了肾脏血液动力学，起到促进、强化茯苓、白术的利尿作用。芍药协同附子起镇痛作用，生姜协同芍药缓解腹痛。 书老师：你的分析有说明服力。 十四、祛湿剂章小结 书老师：我们研究了５个祛湿剂（平胃散、藿香正气散、茵陈蒿汤、五苓散、真武汤），我想我们应作一个学习研究小结了。张同学，你认为我们应当如何小结好？ 张同学：在学习祛湿方剂时有很多问题困扰着我。我很想老师以解答我的不明白问题作为祛湿剂章小结。 书老师：可以的。请你讲讲那些问题。 张同学：１、中医学的“湿”是一种什么样的生理病理现象？中医学的“湿证”相当现代医学那些疾病？２、化湿和胃、清热怯湿、利水渗湿、温化水湿、祛湿化浊五种治湿方法的治疗原理有什么不同？这五种祛湿方法的机制，可否以现代医学的知识予以解析？ 书老师：你所提的问题，是中西医结合理论应研究的课题，我们可共同探讨一下。首先我们先探讨第一个问题。 中医学认为，“湿”是人致病因素之一，被称为“湿邪”。中医学从识到湿的生理本质就是水。湿和水同属一类物质。水是机体重要的基本物质。当机体的水含量超出机体正常运作所需，这过多的水，就叫“湿”。或是水的分布不正常，这不正常分布的水也是“湿”。这过多的水或是不正常分布的水产生的各种病理表现，就叫做“湿证”。为什么会产生过多的水或是发生水不正常分布呢？中医学认为，“主水在肾，制水在脾，调水在肺。”亦即是肾负责机体水分量的控制，通过“开、阖”功能调节机体水的含量。开，就是水输出、排泄体外；阖，就是关闭，储存一定量水以供生理活动需要。脾负责运输水分（还包括运输各种精微物质－营养物质），直观地打个比喻，就是起着泵的作用。肺负责分配调节水分分布（通调水道）。整个水分运行的路径是：饮食经肠胃消化吸收后，由脾将消化得来的水谷、水湿上输到肺，肺把吸入的清气连同脾上输来的水谷、水湿向全身宣通、散发，营养脏腑及腠理毛皮。肺气又具有将水液推动下降的功能，并与肾气受纳功能的联合作用，一降一纳，把机体多余的水输送到肾，経肾的气化作用，生成尿液，从膀胱排出体外。（参见张浩光编著《接轨－以现代医学的观点看中医学》）相据水的运行机制，故水湿为病，与肺、脾、肾三脏有密切关系。脾虚则生湿，肾虚则水泛，肺失宣降则水津不布，所以在治疗上又须紧密联系脏腑，辨证施治。（参见段富津主编《方剂》学） 现代医学没有湿证的概念。病因学也没有将湿作为致病因素。 中医学的湿证，从其症状表现来看，是组织液增多的病理表现。组织液是血浆滤过毛细血管壁而形成的。液体通过毛细血管壁的滤过和重吸收决定于四个因素，即毛细血管血压、组织液静水压、血浆胶体渗透压和组织液胶体渗透压。在正常情况下，组织液不断生成，又不断地被重吸收，保持动态平衡，故血液量和组织液量能维持相对稳定。如果这种动态平衡遭受破坏，发生组织液生成过多或重吸收减少，组织间隙中就有过多的液体潴留，形成组织水肿。 由于现代医学和中医学对形成“多余的水”（湿）原因，有着根本不同的认识，因此无法将湿证概括地与现代医学有关疾病作比较。中医学也没有明确定义湿症，只是把具有一种或数种如下症状：悪寒发热、头胀身痛，肢节痠痛，面目浮肿，脘腹胀满，呕悪泄利，水肿淋浊，黄疸，痿痺等疾病归纳为湿证范筹，运用治湿证的方法治疗。而具有上述症状的疾病十分多，造成这些疾病的原因，远非仅是肺、肾、脾功能障碍。因此欲将湿证和现代医学所知的疾病作比较，只能具体问题具体分析，即具体某证相当于或相似于现代医学某类疾病。例如中医学的“湿热黄疸”，相当于现代医学肝脏性疾病。而肝脏性疾病又分为许多具体疾病。细菌性肝脓肿、脂肪肝、原发性胆汁性肝硬化、 肝癌等，均可出现黄疸。又如中医学的“蓄水证”，相当于现代医学的水肿，而水肿并不是一个***的病，而是某些疾病相伴随的病理过程。引起全身性水肿的原因很复杂，有心源性水肿、***性水肿、***性水肿、营养不良牲水肿、内分泌性水肿、功能性水肿、妊娠性水肿等。 现在我们来探讨你的第二个问题。 中医学把治湿证的方法归纳为化湿和胃、清热祛湿、利水渗湿、温化水湿、祛湿化浊，还有一种“攻逐水湿”共六种治湿证方法。这六种方法是根据患者体质赢弱、壮实（阴、阳），机体对疾病抵抗状态（虚、实），机体对疾病的适应性反应表现（寒、热），疾病的轻重和发展阶段（表、里）综合判断来制定治疗方法。中医总的治疗方法归纳为八种：汗、和、下、消、吐、清、温、补。医生根据患者证候表现选用其中一法或联合运用多法治病 化湿和胃法基本上属于“消法”。消法，即消导法。具有消积导滞、散痞散结的作用，用治饮食积滞和气血积滞之证。代表方剂如平胃散。化湿和胃法，最关键是“化”。“化”即消化、化解、消除之意。平胃散根据脘腹胀满，舌苔厚腻的主要症状，使用茯苓、厚朴、陈皮等燥湿行气之药，化解湿浊，调畅气机，则胃得和降，诸症自除。藿香正气散证，运用藿香解表，半厦、陈皮、白术、茯苓、厚朴、腹皮等能化湿行气之药，化去湿浊，使疾病得以痊愈。 清热祛湿法基本上属于“清法”。清法即清热法。具有清热泻火的作用。清法的治疗原则是“热者寒之”、“治热以寒”。茵陈蒿汤就是按清法立方的。茵陈蒿汤证的症状是一身面目俱黄，黄色鲜明，舌苔黄腻，脉沉数。产生这些症状主要是里热。故使用寒凉药茵陈、栀子、大黄以清热才能化湿退黄。 利水渗湿法，基本上也属于消法。代表方剂如五苓散。利用猪苓、泽泻、获苓具有“淡渗”功能，化解水湿，佐以白术能健脾，运化水湿，又佐桂枝温阳化气，助茯苓、泽泻、猪苓加强渗湿功效。这些药物总的作用是“化解”。通过他们的化解功能，引导机体多余的水，从小便排出体外，收到治湿目的。 温化水湿法属于“温法”，用治里寒证的一种治法。代表方如真武汤。真武汤证最基本的病症是脾肾阳虚，才引致水气内停，按照“寒者热之”、“治寒以热”的原则，使用温里药附子温脾肾。脾肾得温，湿才能从小便排出。这种治疗机理，你从现代医学的角度作了很好的分析了。 祛湿化浊法，有些方剂单独使用温法、消法、补法，也有些方剂联合使用二种治疗方法，这里就不再作具体分析了。 至于中医治湿的基本方法机制，可否以现代医学加以解析？由于两种医学对机体内多余的水（湿）和机体内水的运行认识，分歧太大，目前很难做出合理的解析。 张同学，你还有什问题需要问吗？ 张同学：中医学和现代医学对湿证的认识分歧大，那么我们除了较好地学习和熟悉了祛湿药的药理作用外，我们还可以从中学到什么？ 书老师：学习和熟悉祛湿药的药理作用固然重要，但更重要的是通过研究这些有代表性的经典方剂，使我们了解中医的辨证论治原理。中医看病，着重辨证而不是辨病。“辨证”主要是辨别当前阶段的病因、病机、病性、病位等。辨证也有许多学说，如六经辨证、八纲辨证、卫气营血辨证、病因与气血辨证等等。目前最为广泛应用的是八纲辨证。在八纲辨证的基础上。参攷其他辨证方法所得的机体信息，对患者的证作出判断。根据辨证结果，确定治疗方法，这就呌“论治”。确定治疗方法后就选用药物组成方子。辨证－论治－组方三个环节是前呼后应，是前因后果的关系，即“方（组方）从法（治法）出，法（治法）随证（辨证结果）立”。 举例：我们试猜想仲景是如何建立真武汤的。 见患者小便不利，肢体沉重、浮肿，这必然是水湿内困造成的；患者苔白脉沉，是里寒的表现。造成水湿内困的病因不外乎负责水运行的肺、脾、肾功能出现问题。从症状看不到肺系有明显问题。“水之所制在脾，水之所主在肾。”必然是脾肾里寒妨碍水液运行，特别是肾“开”、“阖”功能失调，才致小便不利，多余的水不能顺利排出体外，才出现水液内停。这就是辨证所得的结论，将其名为脾肾阳虚，水气内停证。治疗这种证最为重要的是解决里寒。根据“寒者热之”、“治寒以热”的原则，需用温法治疗。这就是论治。附子具有温肾助阳功效，故选为君药。茯苓、白术具有利尿功能。肾阳得复，茯苓、白术就可发揮其利尿作用，故选为臣药。生姜辛散，可助附子温阳祛寒。患者还有腹痛症状，选用白芍柔肝止腹痛。这就是组方。 我认为我们学习方剂学，重点不是记住什证用什么方。各人体质千差万异，疾病千变万化，能完全套用经典方剂机会甚少，我们主要学习如何辨证，如何立法，如何组方。运用中药药理学去治病是一个总趋势，但我们要避免只会用药，不会辨证，不会组方，不辨阴阳，不辨虚实，简单地对病、对症施药的模式，这很容易造成误治。 | 
发表于 2015-12-24 20:34
