急性梗阻性自发性尿外渗5例

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湖北省武汉市第五医院2008年6月至2012年11月共收治急性梗阻性自发性尿外渗5例，男2例，女3例，年龄40～7l岁。症状表现为一侧腰腹疼痛，经解痉、止痛治疗效果不佳，疼痛向腹侧蔓延，范围扩大，逐渐转为持续性钝痛，症状持续1～3 d，3例有低热。经检查确诊左输尿管结石2例，右输尿管结石1例，双侧输尿管结石1例，直肠癌盆腔转移压迫右侧输尿管1例。5例患者尿常规示红细胞+～+++，白细胞+—++；血液分析示白细胞6.63～14.02×109/L，中性粒细胞75.7％～95.1％。4例患者行双肾彩超发现肾积液，肾脏轮廓欠清晰，肾实质回声欠均匀，2例发现肾旁不规则液性暗区。5例患者均行泌尿系CT，均发现肾周异常液性密度灶，2例提示腹腔积液，1例提示患侧少量胸腔积液。1例行CTU示造影剂外渗，1例行逆行插管造影示造影剂外渗。

直肠癌盆腔转移压迫右侧输尿管患者行右输尿管探查见右输尿管中下段被直肠癌转移灶包裹无法游离，于肿块上方离断输尿管，行输尿管皮肤造口术，随访17个月肾功能正常。3例输尿管结石梗阻患者行输尿管镜钬激光碎石+支架管置入术，1例双侧输尿管结石肾功能不全患者行双侧输尿管逆行插管后保守排石治疗，结石自行排出。4例输尿管结石梗阻患者经治疗后1～3个月复查彩超均提示外渗尿液消失。

讨论

急性梗阻性自发性尿外渗常见原发病有上尿路结石、输尿管肿瘤、肾盂输尿管连接部狭窄等。本病早期临床表现不典型，尿液外渗入腹腔后可出现尿性腹膜炎，易误诊为肠梗阻、胆绞痛、急性阑尾炎、急性胰腺炎、胃十二指肠穿孔等急腹症。总结其临床表现，有以下特点：(1)以肾绞痛起病，逐渐转为持续性或不典型肾绞痛，向一侧腹部蔓延，逐渐出现腹肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜炎体征，多为轻度腹膜炎体征；(2)患侧肾区有明显叩击痛；(3)体温升高、白细胞升高不如化脓性腹膜炎敏感；(4)尿中有脓细胞，影像学检查提示尿路梗阻，肾积水，尿外渗。

CT平扫可明确肾积水、尿外渗情况且可查明梗阻原因；加行CTU见造影剂外渗对本病的诊断具有特异性。房伟等认为多层螺旋CT平扫结合多平面重建及曲面重建图像处理后能清楚显示病变及梗阻原因，结合病史可以诊断本病，可避免应用对比剂对肾脏造成的损害，为本病首选检查。总结CT平扫诊断本病的征象如下：患肾肿胀，密度降低；肾盂轻中度扩张；肾周液性渗出；可见梗阻原因及部位。

治疗原则为尽快解除尿路梗阻、引流外渗尿液、控制感染。本病以上尿路结石梗阻最为常见，解除梗阻可行输尿管镜碎石或在膀胱镜下逆行插管，使其通过梗阻部位起引流的作用。如置管失败，可行经皮肾穿刺造瘘术。解除梗阻后外渗尿液可自行吸收，说明腔内治疗确切有效。合并腹腔积液者经留置支架管引流后腹腔积液消失，表明解除梗阻后腹腔积液亦可自行吸收。但腹腔内渗尿液较多时，可能需行腹腔穿刺引流，以避免尿外渗和尿液吸收引发并发症。如不能与外科急腹症相鉴别，或已形成尿性囊肿、化脓性腹膜炎则应行急诊开放手术。输尿管肿瘤造成尿外渗者需行根治性手术者，应限期手术治疗，对于尿外渗原因不明者应积极行输尿管镜检以排除输尿管肿瘤。

（作者：钱开宇，张颖鄂，柳学春，等．中华腔镜泌尿外科杂志：电子版，2015，9(1)：63-64）