天津市医疗质量控制中心管理办法（2015版）

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天津市医疗质量控制中心管理办法（2015版）

第一章　总　则

第一条为加强医疗质量管理，规范医疗质量控制中心（以下简称质控中心）管理，促进质控中心建设和发展，充分发挥质控中心在医疗质量管理中的作用，根据《医疗机构管理条例》和原卫计委《医疗质量控制中心管理办法（试行）》，结合本市实际，制定本办法。

第二条质控中心是在市卫生计生委领导下负责全市各级医疗机构相关专业的业务指导和质量管理的组织。

第三条市卫生计生委制定质控中心管理办法，负责市质控中心的规划、组建、考核与管理，审定质控标准和程序，指导医疗质量管理与控制工作；负责组织质控中心换届遴选工作。

第二章　医疗质量控制中心管理办公室机构设置及职责

第四条市卫生计生委根据实际情况制定本市质控中心设置规划，逐步完善质控网络。原则上同一专业只设立一个市级质控中心。

第五条市卫生计生委设立“天津市医疗质量控制中心管理办公室”，具体负责质控中心的日常管理和业务指导。办公室设在市卫生计生委医政处，医政处处长为办公室主任，副处长为办公室副主任，医政处工作人员和质控中心秘书作为办公室成员。同时，定期从各质控中心秘书中遴选3人作为执行秘书，协助质控中心管理办公室副主任开展质控中心的日常管理工作。办公室主要职责如下：

（一）组织质控中心挂靠单位的竞聘工作；

（二）负责对各质控中心的日常管理，督促推进的事务性工作；

（三）制定、修订质控中心、挂靠单位的考核标准，并组织实施；

（四）对质控中心成员信息实行动态管理，及时对成员有变的质控中心完成调整，确保工作顺利进行；

（五）协助质控中心开展质控培训和业务指导工作；

（六）督促质控中心季度与年度质控信息汇总分析与上报、定期发布与质控管理相关的卫生信息；

（七）根据质控中心检查结果及提出的奖惩措施、整改意见与建议，督促医疗机构贯彻落实；

（八）筹备年度工作会议；

（九）每年年初将上一年度本市行政区域内质控中心设置和质控工作开展情况报国家质量管理与控制中心。

第六条质控中心实行专家管理，挂靠在相关专业优势明显、综合实力较强、开展质量控制工作较好的医疗机构，日常业务工作在市卫生计生委指导下进行。

第七条质控中心的设置4年为一周期，经评估后决定继续设置或重新竞聘，原则上质控中心在一个医院挂靠不连续超过两个周期。

第八条质控中心的工作职责：

（一）提出本专业市级质控标准、指标体系和评估方法的具体意见和要求；

（二）拟定相关专业的质控方法和程序；

（三）在市卫生计生委的指导下，负责本专业质控工作的实施；

（四）质控中心向市卫生计生委上报年度工作计划、半年及年度工作总结。

（五）定期对医疗机构进行专业质量考核，科学、客观、公正的出具质控报告并对报告负责。质控报告应以书面形式告知医疗机构，同时抄送市卫生计生委，并提出整改意见；

（六）质控报告由质控中心妥善保存。具体保存期限由市卫生计生委确定；

（七）对相关医疗机构落实质控整改意见的情况实施监控和指导；

（八）建立相关专业质控信息化平台，采集质量敏感指标，完善信息资料数据库，定期收集、汇总、分析、评价与反馈质控信息，并对质控报告负责；

（九）组建本市相应的专业质控网络，指导区、县质控组织开展工作；

（十）从事质控研究与学术交流，参与市内外医疗质量管理活动，承担与质控有关的教学或培训任务；

（十一）对相关专业的设置规划、布局、基本建设标准、相关技术、设备的应用等工作进行调研和论证，为卫生计生行政部门决策提供依据；

（十二）完成市卫生计生委交办的其他工作。

第三章　质控中心挂靠单位条件及申报流程

第九条医疗机构申请成为质控中心挂靠单位时，应当符合下列基本条件：

（一）市卫生计生委核发《医疗机构执业许可证》的三级医疗机构；

（二）所申请专业综合实力较强，专业水平应处于全国或本市的领先地位，是市级以上重点学科或市级以上临床重点专科，具有明显技术优势，学科带头人在全国或本市有较高学术地位和威望；

（三）有较好的管理基础和质控的实践经验，有较完善的诊疗技术规范和质控标准、程序等相关规章制度，近三年医院专业质控工作在全市名列前茅，在全市具有示范效应，且同行评价和认可度较高；

（四）能为质控中心顺利开展工作提供支持和保障，制定质控中心管理的相关办法及规范，明确主管质控中心工作的副院长，配备专用办公场所、落实专职和***工作人员等硬件和软件配套措施；

（五）有条件承担市卫生计生委交办的医疗质量控制和管理工作任务；

（六）按市卫生计生委给予质控中心工作经费投入的1:1的比例对所申请专业进行专项投入，以支持其开展质控工作；

第十条医疗机构申请质控中心时，应在市卫生计生委发布相关通知后，按照本规定进行自评，经自评符合条件者，在规定时间内向市卫生计生委进行申报，同时提交下列材料：

（一）《天津市医疗质量控制中心挂靠单位申请书》；

（二）《医疗机构执业许可证》副本复印件；

（三）近三年本单位相关专业质控工作开展情况；

（四）本单位相关专业介绍；

（五）质控中心负责人资质条件；负责具体质控工作的专（兼）职人员数量、条件；

（六）承担相关专业质控中心工作计划；

（七）诊疗技术规范、质控标准及程序、组织体系、工作制度；

（八）提供开展质控工作所需要的办公场所、设备、经费情况。

第十一条市卫生计生委以竞聘方式确定质控中心的挂靠单位，并邀请相关专业专家和医院管理专家对竞聘单位进行资质审核，采取现场评审的形式确定拟挂靠单位,评审程序以市卫生计生委当年发布的方案为准。

市卫生计生委对质控中心拟挂靠单位的医疗机构、拟聘用的质控中心主任进行公示。公示期满，无异议者，作出同意的决定，并下发文件确认。

第四章　质控中心人员设置及职责

第十二条质控中心设主任1人，副主任2至3人，秘书1至2人，其他成员若干名，以***为主，有需要的质控中心可设置顾问若干名。质控中心人员实行聘任制，质控中心主任原则上由挂靠医院产生，按任职条件由医疗机构、同行专家推荐，经市卫生计生委同意，并予以任命；副主任及秘书由质控中心主任推荐，经市卫生计生委同意后予以任命；质控中心成员从相关专业人员中聘任。市卫生计生委可根据工作需要及实际情况，对质控中心人员进行调整。主任委员与挂靠单位届期相同，即每届4年，连任原则上不超过2届。

第十三条质控中心实行主任负责制，主任应具备以下条件：

（一）遵守职业道德，有较强的事业心和责任感，原则上年龄不超过65岁，身体健康，有充裕的工作时间保证，能够胜任本专业质控工作；

（二）热心医疗质量管理工作，能熟练掌握医疗质量管理的业务知识，熟悉并能运用医疗质量管理的有关方针政策和法律、法规、规章、规范；

（三）有较强的组织协调能力，为人正直，秉公办事，乐于奉献，在同行中享有较高威望；

（四）积极参加各级质控中心工作，认真为质控工作建言献策。

第十四条质控中心主任的主要职责：

（一）负责组织全市本专业质量控制的日常工作；

（二）组织本质控中心成员学习贯彻执行医疗卫生有关方针、政策、法律、法规、规章、规范、指南和标准；

（三）组织质控中心成员制定和修订本专业质控规划与实施计划，建立、健全质控指标体系和信息流通体系，制定与落实质控实施方案；

（四）负责本专业医疗质量信息的收集、统计、分析和评价，并对质控的信息真实性进行抽查复核；

（五）组织研究和学习、推广国内外本专业质控工作的先进经验和适宜新技术、新方法；

（六）定期报告本专业质控情况、存在问题、对策、意见和建议；

（七）完成市卫生计生委交办的其他工作。

第五章　管理与考核

第十五条市卫生计生委负责对质控中心工作的领导、监督与支持，原则上每年至少召开两次质控工作会议，总结交流质控工作经验，研究部署质控工作。

第十六条市卫生计生委对质控中心及其成员实行动态管理，不定期组织检查与考核，对质控工作开展不力或不能对全市医疗机构专业质量发挥指导作用的质控中心，将停止其质控工作资格，限期整改或取消其资格，并根据相关要求，通过公开竞聘的方式，重新选定；对于在任期内不称职、不能胜任工作或由于工作岗位变动、身体健康状况等原因导致职位空缺的质控中心主任，市卫生计生行政部门将对其进行调整，指定临时负责人至本届任期期满。

第十七条市卫生计生委将挂靠单位对质控中心的监督、管理与支持，及质控中心成员所在医院对质控工作的重视、监督与管理列入对质控中心工作的考核内容。

第十八条市卫生计生委每年向质控中心提供适当日常工作经费；质控中心的质控设备由市卫生计生委经费配备的，其产权属市卫生计生委。

第十九条质控中心的挂靠单位不能按规定支持质控中心的工作或匹配的专项经费不能及时到位时，市卫生计生行政部门可另行指定挂靠单位。

第六章　附则

第二十条本办法适用于市级医疗质控中心，由市卫生计生委负责解释。各区县卫生计生行政部门可参考本办法要求，设立区县级质控组。

第二十一条本办法自2015年2月28日起实施，至2020年2月27日止。原市卫生局《关于印发〈天津市医疗质量控制中心管理办法（试行）〉的通知》（津卫医〔2011〕177号）同时废止。

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沙**印

非常有帮助，感谢！