关于寰枢关节半脱位的一些认识

甘*

寰枢关节半脱位的认识已有很久远的历史了，可直到现在，其病因、诊断标准、最佳治疗方法等等，还有很多问题需要我们探讨。一直认为，寰枢关节半脱位的病因包括：先天性、炎症、神经性、视觉性、听觉性、精神性、医源性，创伤性等等。确切机制仍不能阐明。所以出现了好多名称，自发性充血性脱位，寰枢椎旋转/旋转脱位，伸展性脱臼，鼻咽性斜颈（Grisel综合征），寰枢关节旋转性半脱位和寰枢关节旋转性固定。临床特点无特异性。主要表现为颈根部疼痛，颈椎旋转受限，斜颈等，并伴有原发病的临床表现。 X线张口位，侧位片是诊断的重要依据，但受颈椎旋转的影响，假阳性过多。CT平扫及三维重建提高了诊断的水平，同样原因受到限制。动态照片和动态CT各家报道不一。有报道动态CT在观察者间及同一观察者不同时间的结果间存在很大变异（Alanay A，et al. 2002）。寰枢关节半脱位的治疗千差万别。从手法，围领，牵引，支具到手术，均间报道，效果国内与国外有异。提出以下几个问题，以供讨论： 1. 寰枢关节半脱位的诊断，方法与标准。 2. 小儿寰枢关节半脱位是否要手术，手术指征和时机。 3. 脑外伤患者同时在X线或CT上存在齿状突与两侧块不等距（无颈部症状或无法查体），是否诊断成立及相应处理。 4. 脑外伤合并寰枢关节半脱位的发病率。 5. 不自主神经症状能否成为寰枢关节半脱位的临床表现。


小儿寰枢关节旋转性半脱位 ??小儿寰枢关节旋转性半脱位　　一． 病因：和炎症或创伤引起的翼状肌和横肌松弛有关　　二． Tielding 和Hawrins分类　　 I型：单纯性旋转脱位，无C1前移，最常见　　 II型：伴C1前移3－5mm 　　 III型：伴C1前移>5mm 　　 IV型：伴C1后移位　　三． 治疗：Phillips和Hensinger治疗计划　　 X线见无前脱位不稳　　 <1周，颈围制动，卧床休息1周不动自行复位，住院牵引　　 1周－1月，住院四头带牵引，复位后颈拖4－6周　　 >1月，骨牵引，复位后颈拖4－6周　　 Fielding手术治疗指征：　　（1） 神经受累　　（2） 向前移位　　（3） 畸形3月以上而后获得并维持复位　　（4） 试行颈6周制动的保守治疗后畸形复位　　可C1、C2后融洽　　

甘*

寰齿侧间隙不对称不能作为诊断寰枢关节脱位的依据

北京大学第三医院 王超 --------------------------------------------------------------------------------

寰枢关节脱位有两种情况，一种是枕部受到向前的暴力造成寰椎横韧带断裂，或齿突骨折导致寰椎向前移位；另一种是头部受到轴向旋转暴力，损伤了翼状韧带和寰枢侧块关节囊韧带，使寰枢关节过度旋转。后一种情况称为寰枢关节旋转脱位。这两种病理状态均依赖于影像检查才能确诊。当颈椎屈曲姿势的侧位Ｘ线平片见到寰齿前间隙大于３ ｍｍ（儿童大于５ ｍｍ）提示寰椎横韧带断裂。如果有齿状突骨折，在颈椎侧位片及开口位片上可以见到骨折线或骨折移位的影像。横截面的ＣＴ可以观察到寰椎横韧带的起止点是否有撕脱骨折。如果横截面ＣＴ影像见寰枢关节旋转角度超过４７度，即可诊断寰枢关节旋转性脱位（见图）。

我们常见到一些转诊来的患者被外院诊断为“寰枢关节脱位”。这些患者并没有经受很大的暴力伤，有些甚至没有外伤史，只是因为颈痛就诊摄了开口位Ｘ线片，见到齿状突与两侧寰椎侧块不等距。有些病例ＣＴ横截面上也见到两侧寰齿侧间隙不等距。这些病例都经过了牵引及支具治疗，均未能纠正“脱位”，个别病例甚至因此而做了寰枢关节融合术。我们认为，对这些病例作出“寰枢关节脱位”的诊断是不恰当的。从解剖学角度看，如果没有暴力外伤史，寰椎横韧带、翼状韧带、关节囊韧带和齿状突均完整，就不可能出现寰枢关节脱位。寰齿侧间隙不对称可能是正常解剖现象，没有临床意义。Ｓｕｔｈｅｒｌａｎｄ曾做过尸体的正常寰枢关节寰齿侧的研究，发现在中立位时，两侧寰齿侧间隙是有差距的，两侧差值可以达到２．１ ｍｍ。作者认为这是正常的解剖学变异。

我们建议，对于怀疑寰枢关节有损伤的患者，如果左右旋转动作对称、自如，屈颈侧位Ｘ线平片见寰齿前间隙在正常范围，就可以除外寰枢关节脱位，避免因寰齿侧间隙不对称而做出无意义的诊断和治疗。

点评 Ｃ１－２旋转固定性半脱位是一种病理状态，与功能性寰椎旋转移位不容易鉴别。临床上误诊、误治的情况时有发生。本文提出此问题可供参考。 党耕町 　对寰、枢(C1—2)椎脱位或不稳定的一些认识

　　C1—2脱位或不稳定并非***的临床疾病。必然有某种病损破坏C1—2间稳定结构。诊断与治疗必须兼顾两方面才能获得满意的结果。C1-2脱位或不稳定常常有下列一些原因引起。

　　1．寰/枢椎先天性畸形

　　寰／枢椎先天性畸形有不同术语表述。“枕大孔区”畸形，“颅椎区”畸形等术语在不同的论文或专业书籍中有时常被使用。从先天性或遗传性发育异常或发育生长畸形的角度而言，这些不同的术语所指的内容是相同的。它指枕大孔、后颅凹、寰椎等骨结构及韧带结构形态异常，也包括小扁桃体下疝、脊髓空洞等神经结构异常，甚至常常合并存在颈椎、脊柱的其他阶段，乃至其他内脏的畸形。从C1-2脱位或不稳定的角度讲，常常指那些与之关系密切的畸形，它包括寰椎先天性融合，寰枢椎及其韧带的先天性异常。实际上决定治疗时，不能只顾C1-2脱位或不稳定，而必须考虑与畸形相关的各种病理因素。

　　C1、C2先天性畸形在C1-2脱位或不稳定的各种原因中占首位，其次为创伤，再次为寰枢椎其他疾病。根据本院392例住院治疗的C1-2脱位或不稳定的病例分析，其中寰枢根先天性畸形262例，占66．8％；C2齿突或C1创伤性骨折75例，占19．1％；肿瘤19例，占7．4％；另有一例破坏性病变性质未定；一些炎性病变，包括结核、类风湿等11例，2．8％；C1-2侧块关节退变2例；余有11例C1-2脱位因齿突不连所致，是陈旧骨折不连还是发育异常未能鉴别。

　　在C1、C2先天性畸形中C2齿突畸形最常见；其次寰枕先天性融合也是寰、枢脱位的原因。这些畸形常常合并颅底凹陷，使治疗变得复杂。根据本院的住院病例分析，在C1、C2先天性畸形的病例有明确、肯定的影像资料支持的227例，其中齿突畸形122例，53．7％，包括齿夹不连94例，齿突小骨(OS)18例，齿突缺如8例，巨大齿突和异位齿突各1例。另外尚有24例先天性齿突畸形合并颅底凹陷，枕寰融合等其它畸形。

　　先天寰枕融合90例，占227例的39．6％。其中31例次合并C2-3先天性融合，31例次合并颅凹陷，合并齿突畸形17例，此外，少数病例合并C2—4或C2-5先天性融合，或C1后弓缺如。从C1-2脱位或不稳定诊断治疗的角度分析，在Cl、C2先天性畸形的病变中，齿突畸形与寰枕融合是C1-2脱位与不稳定的常见原因。然而这一区域的畸形常两种或两种以上骨结构畸形并存，146例(122十24例)齿突畸形中24例合并颅底凹陷或寰枕融合，相对而言，齿突畸形单独出现的机会较多。而先天性寰枕融合合并其它骨结构畸形的机会较多。颅底凹陷常常合并存在，这不仅使诊断，也使治疗更为复杂。

　　先天C1、C2畸形意味着C1-2间稳定结构病损，并不一定出现C1-2脱位。C1-2脱位之后并不一定立刻出现神经系统损伤。北大三院238例分析表明出现神经系统症状的平均年龄27．6岁，而入院治疗的平均年龄32岁。说明，在儿童时期如何早期发现C1及C2区域骨结构异常，怎样预防发生脊髓压迫是值得研究的问题；当出现神经系统症状时才治疗不够及时。

　　2．创伤

　　C1、C2区域的创伤为C1-2脱位或不稳定的第二位原冈。据北大三院392例分析，创伤性脱位75例，占19．1％。齿突骨折最常见，共次为C1横韧带损伤及其它骨折。75例中入院时为新鲜骨折脱位26例，横韧带损伤6例，陈旧性骨折脱位35例，横韧带损伤脱位8例。新鲜创伤性脱位中仅11．5％出现神经系统症状，而陈旧性创伤脱位中71．4％。

　　3.C1-2脱位的其它原因还包括累及C1-2骨与关节的类风湿关节炎、结核、肿瘤等一些病变。

　　二、C1-2脱位及不稳定的治疗原则

　　复位，建立C1-2间稳定及解除神经压迫应为治疗的主要目标。对于先天性C1、C2畸形而导致的脱位与不稳定治疗比较复杂，困难也比较多。正如前面所说，儿童时期已经发现C1-2骨结构异常，存在某种程度的不稳定或脱位，但尚未出现神经系统症状，是否实行C1-2融合或枕颈融合术?对这一问题尚没有明确的因答。C1及C2区域的先天性畸形，例如齿突缺陷，或寰枕融合，常常因为轻微的外伤导致脱位及脊髓损伤。即使不发生这种情况，随着年龄增长，反复承载，不稳定或脱位会越来越重，神经系统损害迟早会出现。儿童期骨髂正处发育生长时期，实行C1-2融合或枕颈融合术后，必然影响发育生长。所以采取积极的预防性融合术，还是保守的观察，很难确定。当然，已经造成神经损伤的病例则必须采取手术融合。当骨髂系统发育成熟已进入成年起，C1、C2畸形的治疗仍然存在同样的争论。先天性寰枕融合尚未脱位时，有些作者主张作预防性的枕颈融合术，然而多数人反对这种意见。对于已经发生脱位与不稳定的患者则应当实行C1—2或枕颈融合术。因为这种情况下有脊髓损伤，危及生命的危险；并且C1、C2畸形一旦出现不稳定或脱位，迟早会出现神经系统症状。有些报告指出先天性寰枕融合者大多数在30—40岁出现神经损伤。北大三院的统计表明出现症状的平均年龄为27．4岁。齿突骨折一般很少引起脊髓损伤。尽管，AndersonII性骨折不容易愈合，但是II型与III型骨折仍应首选保守治疗。保守治愈不仅避免手术之苦，而且能够保留寰枕关节的正常活动范围。保守治疗强调尽早复位及可*固定。伤后3周以内尚不能复位，或复位不及2／3，或固定不牢可使II型骨折愈合率显著降低。横韧带损伤不容易愈合。即使愈合也会松弛，出现C1-2不稳定。因此应积极手术治疗。

　　创伤性C1—2脱位应早期治疗。一旦保守治疗不能获得稳定，就应及早手术治疗。据北大三院统计，住院治疗的创伤性C1-2脱位75例，其中只有26例为新鲜骨折，其余均陈旧性脱位，大多数陈旧性损伤在伤后1年以上就诊，其中71．4％出现神经系统症状。可见对创伤性脱位患者，一旦确立不能用保守方法获得稳定之后，应及早手术治疗。拖延时间越长治疗越困难，出现神经损伤的可能性就越大。

　　C1-2脱位及不稳定造成的脊髓压迫多数是骨性压迫。长期脱位与不稳定可能引起该部位的软组织增生，肥厚也可能构成压迫因素。单纯颅底凹陷可能因齿突上移，从腹侧压迫延髓，而枕大孔后缘及后C1弓从后方压迫脊髓。

　　脱位C1-2以C1向前脱位为多见。C1两侧块在C2侧块上向前滑移，两侧向前滑移的程度往往并不相等。因此前脱位往往合并C1旋转(以前移较少的一侧块为轴)，所以头颅一侧偏斜脊髓在椎管内向前往某一侧移位。前脱位常常脊髓前部受压，并往往偏于一侧。致压物可能为齿突或C2椎体上部。在这种情况下，后方减压难以奏效。

　　减压的最合理的方法是复位，恢复C1与C2骨结构的正常排列，多数情况下可以解除脊髓受压。

　　新鲜的创伤性脱位，或结核、肿瘤等疾病使骨结构破损而导致的脱位比较容易复位。然而，长期的陈旧性脱位，尤其侧块关节骨结构变形，前部软组织挛缩时，复位就比较困难。以往对这种情况，常常采取手术减压，并在脱位的状态下手术融合，或者术中施以外力求得某种程度的复位之后再作融合。这种治疗方法并非上策。近几年国内一些报告表明，术前采取颅骨牵引，或施行某些软组织松解，用牵引的办法逐渐达到复位或大部分复位，然后再作融合与固定。这样可以回避了减压术。效果比较好。作者认为这是治疗方法与技术上的明显进步。

　　在某些情况下，减压术是不可避免的。脊髓腹侧减压最常遇到。经口腔、咽后壁切开的径路，是一种比较好的手术途径。它适用于切除C1前弓、齿突、或C2椎体以达到脊髓，延髓腹侧的减压。手术技术，手术器械有待改进。脊髓后方压迫常常在颅底凹陷，或合并先天性寰枕融合，或C1后弓发育狭小时出现。此时采取后正中途径，切除C1后弓、枕大孔后方开大以实现减压。后外侧，或侧方途径，实现脊髓腹侧偏一侧的压迫也是有用的手术途径。值得进一步研究后经验积累。减压术必然需要固定与融合术相伴随，经口腔减压术尚不能采用统一手术途径完成固定与融合术。C1与C2间的或枕颈间的固定与融合术是治疗C1-2脱位与不稳定最常用的手术技术。复位或减压之后都要固定与融合，单纯不稳定也需要固定与融合。

　　头颈胸石膏仍不失为一种外固定的有用技术。虽然患者感到沉重，不方便，但比较经济。如果石膏技术运用不当，容易出现固定不牢。

　　Halo—Vest是目前比较好的外固定技术。据测试报告，它对颅椎区的固定效果有效。它比石膏稍贵，但比内固定花费要低得多。病人的痛苦也比石膏要少。C1-2后弓融合术已有多年历史。在Gaillie技术的基础上有多种改良技术，其Brooks技术为常用。这类技术的主要步骤是把植骨块置于C1—2后弓之间，两丝通过椎管绕过Cl与C2后弓将植骨块与两后弓绑在一起，钢丝经椎管绕过椎操作上有一定难度与风险。同时术中向后提拉C1后弓求得尽可能的复位必有一险。其次这种内固定抗旋转强度不够。术后需要外固定。有关Gaillie，Brooks的临床报告，其骨性融合高低不同。这可能与病例选择、技术运用得当与否有一定关系。创伤性脱位，或比较容易复位而侧块骨性畸形不明显的患者，采用这类技术比较合适。

　　经侧块关节螺钉固定是一种经后路，C2侧块背侧进针，固定C1-2侧块关节的技术。固定强度比Brooks技术好，不要求C1后弓完整。但器械与技术要求较高。

　　齿突骨折前路螺钉固定技术适用横断的I或II型齿突骨折。据少数报告融合率93%左右。它保留了C1-2间侧块关节的活动。但器械设备与技术要求较高。

　　本院骨科应用Halo-vest外固定，C1-2后弓表面颗粒状松质骨移植，实行C1-2固定与融合，也是一种改进技术（可称为北三C1-2后弓融合术）。它适用于可复位或基本复位的C1-2脱位及不稳定。临床应用证明骨性融合率为93.4%。本项技术与Brooks技术相比，采用术前牵引复位取代术中复位，用外固定取代术中钢丝固定，用颗粒状松质骨骨行后弓表面植骨。这样手术显露范围减少，手术操作步骤减少，尤其省略穿钢丝的危险步骤。所以手术变得简单，容易而且安全，有效。

　　前路C1-2侧块螺钉内固定术也是一种有用的内固定技术。它适用于长期的C1-2脱位，严重的鹅颈畸形的患者。这类病例多因脱位时间长久，前方软组织挛缩，或侧块关节变形。复位后，C1具有再脱位的前部屈曲拉力，或复位后枕部遮盖C1、C2后弓，后路显露困难。前方入路，显露C2-C3间隙。自C2椎前下缘分别向上、外、后方向经C1-2侧块关节各穿一枚螺钉。然后再经后路或前路行C1-2融合。术后无须外固定，本技术的固定效果良好，有待进一步观察与改进。

　　枕颈融合术，只在C1后弓切除，而又不能采取其它们C1-2固定与融合的情况下才使用。它一般指枕与C2椎弓间的植骨融合。它要求有效的内固定或外固定。虽然植骨方法有许多改进，但是枕颈之间的固定不牢，则容易失败。

寰枢椎脱位外科治疗进展

北京大学第三医院 党耕町

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寰枢椎（Ｃ1-2)脱位并不是***的临床疾病，而是某些疾病或损伤的一种病理形态。一旦发生Ｃ1-2脱位，很容易引起高位颈脊髓损伤与椎基底动脉供血不足，造成四肢瘫痪，甚至危及生命。多数病例需要外科治疗，并把解除脊髓压迫，矫正脱位，稳定Ｃ1-2作为手术治疗的目标。

从外科治疗的角度看，可将Ｃ1-2脱位分为两种类型。一是可复性Ｃ1-2脱位，相对比较容易复位，或经颅骨牵引可达到复位；二为不可复性Ｃ1-2脱位，多数为Ｃ１向前脱位，或伴有一定程度的旋转移位，因为病史较长，达数月以至数年之久，Ｃ1-2间腹侧软组织挛缩、瘢痕增生，甚至侧块骨结构变形，颅骨牵引不能达到复位目的。

可复性Ｃ1-2脱位

对可复性Ｃ1-2脱位，外科治疗的原则即复位、固定（内固定或外固定）并植骨融合。这一原则已经历了半个世纪，并没有太多变化。然而，近二十多年来，内固定方法与技术有了长足进步，内固定方法种类繁多，安全性与内固定生物力学合理性也有显著进步。

１９世纪４０年代，Ｇａｌｌｉｅ Ｃ1-2融合术受到重视。该技术从后方显露Ｃ１与Ｃ２后弓，在后弓之间放入植骨块，用钢丝经椎管绕过Ｃ１、Ｃ２后弓与植骨块，并将其固定，称为Ｃ1-2后弓钢丝固定融合术，此后经Ｂｒｏｏｋｓ－Ｇｅｎｋｉｎｓ等对该方法进行了改进。１９世纪８０年代以前被广泛采用。文献报告表明，该方法融合率在５０％～９０％左右。力学测试表明，该方法固定强度较差，尤其抗旋转强度更低，加之手术操作难度较大，容易引发脊髓损伤。

１９世纪８０年代以后，先后出现Ｈａｌｉｆａｘ椎板夹与Ａｐｏｆｉｘ等内固定方法。此类技术用金属钩，分别由Ｃ１椎弓上缘与Ｃ２椎板下缘置钩，其间用金属杆连接，达到固定目的。该方法用金属钩取替了以往钢丝固定，手术操作简便，损伤脊髓的危险性也降低了，然而固定强度并没有得到改善。

１９世纪８０年代后期至今，先后出现了多种新型的内固定方法与技术，其中包括：后路侧块螺钉固定术（即Ｍａｇｅｒｌ手术），后路侧块螺钉钢板固定术，前路经枢椎体侧块螺钉固定术以及经Ｃ1-2钢板螺钉固定术。这些新技术有各自适应证与优缺点，它们的固定强度显著优于以往的方法。

不可复性Ｃ1-2脱位

不可复性Ｃ1-2脱位造成高位脊髓腹侧受压与上颈椎后凸畸形，传统的外科治疗方法为经口咽减压，经后路枕颈固定与植骨。这种方法虽然可以使多数病例的脊髓功能得到改善，颈枕获得稳定，但是严重的手术并发症较多，而且不能改善上颈椎畸形。

经口腔松解，牵引复位，后路侧块钢板螺钉内固定，或颈枕钢板螺钉固定，近几年开始用于临床。这种方法通过复位达到脊髓腹侧减压与纠正上颈椎后凸畸形。初步临床报告表明，该方法手术操作简便、安全，并获得满意效果。与传统方法相比，应当说，该方法在治疗概念上都有突破。有人报告，对复位困难的病例，采用双向牵引达到复位，然后施以固定与融合，也属于相同的治疗概念。