发表主题
论坛首页 推荐主题 主题专辑 爱医培训 爱医杂志 签约作者 荣誉勋章 排行榜 我的主页
查看: 5358|回复: 7

[临床经验交流] 腔隙性脑梗塞患者的心律变化,如何应对

[复制链接]
发表于 2015-12-12 12:54 | 显示全部楼层 |阅读模式

马上注册,结交更多好友,享用更多功能,让你轻松玩转社区。

您需要 登录 才可以下载或查看,没有帐号?注册

x
本帖最后由 xzp_dragon 于 2015-12-12 14:34 编辑

【一般情况】老年男性,81岁,农民。
【主诉】反复头晕伴右侧肢体麻木无力2小时
【现病史】2小时前晨起床开始出现头晕,右侧上下肢麻木感,无力感,伴视物摇晃视物不清,否认站立不稳,否认头痛,有恶心无呕吐,否认耳鸣耳聋,无言语不清,无视物重影,无吞咽呛咳。否认心前区不适及胸闷,无呼吸困难。否认感冒、发热、咳嗽、咯痰,无咯血。近日食欲不振,睡眠差,尿便正常。
【既往史】高血压病史7余年,血压最高220/110mmHg,长期口服依那普利,血压未监测。房颤病史10余年,未在上级医院正规治疗过。脑梗塞病史1年余,治愈未留后遗症。
【个人史】否认烟酒嗜好。
【家族史】儿子55岁患脑血栓,父母疾病史不详。
【查体】T36℃;P70次分;BP180/80mmHg;R18次/分。
神志清楚,精神不振,步入病房;皮肤无黄染,面色无苍白,口唇无紫绀;眼球各向运动正常,无眼震,双侧瞳孔等大同圆,直径约3mm,光反射正常。额纹鼻唇沟对称,伸舌居中。两肺呼吸音略粗,未闻及干湿啰音;心律80次分,心律不齐,未闻及瓣膜杂音;腹软,无压痛,肠鸣音正常;四肢远端动脉搏动正常,肢体无水肿;肌张力无异常,四肢肌力5级,腱反射对称正常,肢体感觉无异常,双侧巴彬斯基征阴性,颈软,克匿格氏征阴性。
【辅助检查】
脑CT:多发腔隙性脑梗塞,脑萎缩。(见图)
胸片:正常。
肝酶:
ALT-16U/L(7-40)
AST-9U/L(13-35)
血离子、肾功:
K+4.7mmol/L(3.5-5.3);
Na+142mmol/L(137-147);
Cl-105mmol/L(99-110);
BUN-5.2mmol/L(1.69-8.34);
Cr-75ummol/L(44-104)
血糖、血脂:
Glu-6.4mmol/L(3.8-6.1);
TG-1.26mmol/L(0.56-1.71);
TC-2.88mmol/L(3.1-5.7);
LDL-1.38mmol/L(0-3.7);
HDL-0.8mmol/L(0.78-2.0)
血常规:正常
心电图:见图。
入院心电图显示基本规整,心室率适度。入院后当日夜间心律变化,虽然患者无胸痛、胸闷、心慌、气短的主诉,仍然需要我们高度关注。

【讨论】
1.该患者心律失常应如何诊断?
2.该患者心脏情况的处理策略?

(1)基于社区医疗环境的处理策略是什么?
(2)基于目前相关指南的处理策略是什么?

15 展开 喜欢他/她就送朵鲜花吧,赠人玫瑰,手有余香!鲜花排行

评分

参与人数 1专业分 +1 收起 理由
kangjing_dr + 1 感谢您提供病例讨论。

查看全部评分

收到15朵

本帖被以下淘专辑推荐:

发表于 2015-12-12 12:55 | 显示全部楼层
本帖最后由 xzp_dragon 于 2015-12-12 13:45 编辑

入院时心电图:

                               
登录/注册后可看大图



                               
登录/注册后可看大图


入院当天夜间心电图:

                               
登录/注册后可看大图



                               
登录/注册后可看大图


加长记录:

                               
登录/注册后可看大图



                               
登录/注册后可看大图



                               
登录/注册后可看大图



                               
登录/注册后可看大图



发表于 2015-12-12 13:49 | 显示全部楼层
脑CT可见基底节区多发腔隙性脑梗塞,左侧明显,与临床表现一致。

                               
登录/注册后可看大图



                               
登录/注册后可看大图



                               
登录/注册后可看大图



                               
登录/注册后可看大图


发表于 2015-12-12 14:29 | 显示全部楼层
心电图:心肌缺血心律不齐,HOTTER必须做一个,看一下24小时心律动态变化。问题不大的话,美托洛尔小剂量试一下。
脑部的情况常规的对症处理就可以了,清除氧自由基、营养脑细胞、改善脑部代谢循环抗血小板聚集,最多再用点活血化瘀的药物、注意血脂变化以及PLT变化就足可以了;在国外的话对于这种梗塞,一般直接让回家吃阿司匹林去了。

评分

参与人数 1专业分 +1 收起 理由
anne医生 + 1 您的发言非常精彩,请再接再厉!

查看全部评分

发表于 2015-12-13 13:14 | 显示全部楼层
本帖最后由 anne医生 于 2015-12-14 21:59 编辑

1.该患者心律失常应如何诊断?
①异位心律;②房颤伴二度房室传导阻滞;③交界性逸搏心律。房颤伴二度房室传导阻滞诊断标准:多数学者认为,1.平均心室率<55bpm,2.大于1500ms的长R-R间期反复出现(至少3次).交界区或室性逸搏反复出现.本例符合上述标准。
2.该患者心脏情况的处理策略?
按照冠心病合并房颤处理。本例患者年龄大于75岁,有高血压史和既往脑梗死史,为高危患者,能转律固然好,不能转律者需给予华法林治疗(选择低强度INR1.5-2.1比较安全),降低出血风险。
(1)基于社区医疗环境的处理策略是什么?
   常规治疗冠心病,对症治疗的基础上,应用阿司匹林抗凝治疗。剂量75mg-100mgqd。
(2)基于目前相关指南的处理策略是什么?
常规治疗冠心病的基础上,结合患者实际情况,针对房颤治疗做出最佳选择:给予华法林治疗(选择低强度INR1.5-2.1比较安全),降低出血风险。

4 展开 喜欢他/她就送朵鲜花吧,赠人玫瑰,手有余香!鲜花排行

收到4朵
发表于 2015-12-15 09:59 | 显示全部楼层
华法林抗凝模式是所谓“前三后四”,好像现在新版教科书INR数值是2.0~3.0,1.5~2.1属于低强度?原来INR还有强度划分吗?请老师们赐教。
发表于 2015-12-16 10:11 | 显示全部楼层
这个患者应关注以下几个方面:
1.转律——首先:有没有药物转律的指征?根据回顾病史,属于长期持续房扑,药物转律不适合;其次有没有射频消融指征
2.控制心室率——如果心律快,可用倍他受体阻滞剂,非二氢吡啶类钙拮抗剂治疗;但是该患者频发长RR间期,可疑存在房室阻滞,这就限制了延缓心脏传导一类药物的应用,同时也不能轻易应用加速传导的药物,防止出现房扑1:1或1:2传导的心动过速的情况。所以该患者可能需要电生理检查和治疗。
3.抗凝——目前仍以华法令常见,但因为需要监测INR,依从性较差。新的抗凝药物,比如达比加群、利伐他班可用,普及度不高。阿司匹林不等代替华法令抗凝。仅在CHA2DS2评分较低时,美国指南提示可用阿司匹林。
发表于 2015-12-17 13:24 | 显示全部楼层
感谢老师总结。分享学习!
您需要登录后才可以回帖 登录 | 注册

本版积分规则

Archiver|手机版|关于我们|隐私保护|版权保护|小黑屋|爱爱医 ( 粤ICP备2023094852号 )

GMT+8, 2024-6-19 14:52

Powered by Discuz! X3.1

© 2001-2013 Comsenz Inc.