基层儿科炎症启示录病例讨论（22）

a****生

一般情况：患儿，女，20分。
主诉：生后反应低下20分钟。
现病史：患儿系G1P1，胎龄36周5天，其母胎膜早破，于20分钟前顺产娩出。出生时体重2.1kg。脐带、胎盘正常，羊水清，出生时1分钟Apgar评分，5分、10分均为10分。生后在产房肌注维生素k1预防出血，保暖等处理，未输液，因患儿体温不升，反应低下，由产科转入儿科病房治疗。发病以来，未排小便，未排胎便，未进食。
既往史、个人史同现病史。
家族史：父母健康，非近亲结婚。家族成员中无传染病及其遗传病病史记载。
查体：体温不升，脉搏120次/分，呼吸40次/分，体重：2.1kg。女性患儿，早产儿貌，**反应差。呼吸平稳，无**，查体不合作。全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹及出血点，全身皮肤可见胎脂覆盖，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发稀疏，发绒，前囟平软，张力中等，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，耳壳软，外耳道无分泌物。鼻腔通气畅，鼻翼无扇动。鼻周及口唇轻度紫绀，口腔黏膜光滑，咽部无充血。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺呼吸音低，未闻干、湿性啰音。心律120次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部稍膨隆，两侧对称，未见胃肠蠕动波，脐带包扎完好，无渗出。肝脾未触及，未触及包块，叩诊鼓音，肠鸣音正常。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，各关节无红肿。双下肢无水肿。手、足纹理少，甲不过指（趾）。四肢末梢凉，轻度发绀。觅食反射、吸吮反射、拥抱反射差。

辅助检查：血常规：WBC:18.3×10^9/L N:30.1 % L69.80 % Hb:234g/L PLT223×10^9/L；hs-CRP：4.25mg/l（0.0-5）。血糖：3.2mmol/L。

请讨论以下问题：

1.本例诊断是什么？

2.如何沟通与交流？

3.有无使用抗生素指征？为什么？

4.如何处理？

a****生

问题讨论：
1.本例诊断是什么？
早产低出生体重儿
2.如何沟通与交流？
患儿孕期不足37周，体重不足2.5kg，为早产低出生体重儿，各组织器官生理功能不成熟。可能会出现很多预期的早产儿并发症，这些并发症都会对患儿的生命产生不利的影响。入院后需要患儿父母积极配合治疗。发现问题，及时与患儿父母进行沟通与交流。积极处理。现在需要注意保温箱监护，患儿胎龄小，进食困难，需要输液和加强营养，需要入院后进一步观察与治疗。鉴于医院条件，如果出现不能处理的危象并发症，可能还要转院治疗。希望得到患儿父母的理解与支持。
3.有无使用抗生素指征？为什么？
无感染倾向的早产儿不是应用抗生素的指征。但本例患儿由于产前胎膜早破，不排除宫内感染的可能，是预防应用抗生素的指征。可以给予哌拉西林他唑巴坦治疗。
4.如何处理？
可以《早产/低出生体重儿喂养建议》为指导，着力解决早产儿健康的营养管理策略，改善早产儿的生命质量，预防早产儿宫外生长迟缓为重点，以积极预防并治疗并发症为关键。
早产儿的喂养原则 早期积极的肠内营养对维持早产儿消化道结构和功能的完整性是必 需的，兼有直接的营养作用和间接的促进胃肠功能的作用。保证早产儿成功喂养的技巧包括尽早开奶、提 倡母乳喂养、微量喂养、适量加奶、非营养性吸吮、不轻易禁食和保持大便通畅，这些已为国内外多年的 临床实践证明是行之有效的 。《建议》中提出对早产儿的营养管理是一个系统工程，我们的着眼点不仅 在生后早期住院期间，而且应当持续至出院后、婴幼儿阶段乃至青春期。