2016年中西医结合执业医师笔试复习笔记精选(2)

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尿路感染鉴别诊断

　　(1)全身性感染疾病　注意尿路感染的局部症状，并做尿沉渣和细菌学检查，鉴别不难。

　　(2)肾结核　膀胱**征多较明显，晨尿结核杆菌培养可阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌，静脉肾盂造影可发现肾结核X线征象，部分患者可有肺、生殖器等肾外结核病灶。肾结核可与尿路感染并存，如经积极抗菌治疗后，仍有尿路感染症状或尿沉渣异常者，应考虑肾结核。

　　(3)尿道综合征　多见于中年妇女，仅有膀胱**征，而无脓尿及细菌尿，尿频较排尿不适更突出，有长期使用抗生素而无效的病史，口服**有一定疗效。

　　(4)非淋球菌性尿道炎　除淋球菌以外的其他病原体引起的尿道炎，男性和女性症状有所不同，男性典型的症状是尿道瘙痒伴有不同程度的尿频、尿急、尿痛及排尿困难;女性多无症状。PCR法可查到沙眼衣原体或解脲支原体DNA，但有一定的假阳性率。

　　尿路感染实验室检查及其他检查

　　1.血常规　急性肾盂肾炎时，血白细胞及中性粒细胞可升高。

　　2.尿常规　尿液含脓、血较多时外观混浊。尿沉渣镜检白细胞>5个/HP，诊断意义较大;部分患者可有红细胞，少数出现肉眼血尿。尿蛋白含量多为±～+。出现白细胞管型多提示为肾盂肾炎。

　　3.尿细菌学检查　取清洁中段尿，必要时导尿或膀胱穿刺取标本，进行培养及药敏试验。如细菌定量培养菌落计数≥105/ml，可确诊;如菌落计数为104～105/ml，结果可疑;如<104/ml，多为污染。

　　4.亚硝酸还原试验　尿路感染时阳性率约80%，无假阳性，可作为尿路感染的过筛试验。

　　5.影像学检查　尿路X线(腹部平片和静脉肾盂造影)及B超检查的主要目的是及时发现引起尿路感染反复发作的易感因素如结石、梗阻、反流、畸形等。慢性肾盂肾炎可有两侧或一侧肾脏缩小，肾盂形态异常等改变。

　　6.其他　慢性肾盂肾炎晚期出现肾小管功能减退，血尿素氮及血肌酐升高。尿沉渣中抗体包裹细菌阳性者多为肾盂肾炎。肾盂肾炎时尿酶排出量增多，尿β2微球蛋白升高，提示近端肾小管受损，支持上尿路感染。

　　诊断

　　(1)膀胱炎　常以尿路**征为突出表现，一般少有发热、腰痛;尿白细胞增多，尿细菌培养阳性等即可确诊。

　　(2)急性肾盂肾炎　常有全身(发热、寒战，甚至毒血症状)、局部(明显腰痛、输尿管点和/或肋脊点压痛、肾区叩痛)症状和体征，伴有：①膀胱冲洗后尿培养阳性;②尿沉渣镜检见白细胞管型，除外间质性肾炎、狼疮肾炎等;③尿N-乙酰-β- D氨基葡萄糖苷酶(NAG)、尿β2微量蛋白升高;④尿渗透压降低。可诊断。

　　(3)慢性肾盂肾炎　诊断要点：①反复发作的尿路感染病史;②影像学显示肾外形凹凸不平且双肾大小不等，或静脉肾盂造影见肾盂肾盏变形、缩窄;③合并持续性肾小管功能损害。

                               
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