老年患者胸壁肿物10年余请诊断

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患者男，68岁，因发现胸壁肿物10年余，肿物溃破11个月余，于2008年08月25日入院。患者自诉20世纪70年代曾患胸腺瘤，经放疗后治愈。

1997年无明显诱因发现胸壁肿物，直径约2.5 cm，质稍硬，色白，无痒痛感，无渗液。当时未予重视，未行检查及治疗。2007年因肿物处皮肤擦伤导致破溃，创面渗血，触觉丧失，曾在我院治疗，予消毒换药等处理，创面缩小后出院。2008年8月患者出现溃疡范围增大，约5cm x5cm。

胸部x线片检查示：胸骨柄骨质破坏。胸部CT示：胸骨柄骨质改变，结合病史考虑肿瘤放疗后骨髓炎双侧腋窝多发淋巴结肿大，肿瘤转移及淋巴瘤待排除。

为明确诊断行右侧腋窝淋巴结活组织检查，病理改变为：滤泡增多，生发中心萎缩，滤泡外套层小淋巴成同心圆排列；毛细血管穿人滤泡中心，管型壁增厚并玻璃样变。病理诊断为：Castleman病（CD），透明血管型。

2008年10月行胸部病灶清除术、皮瓣转移术。送检组织病理检查示：肉眼呈鱼肉样；镜下见：大量成熟浆细胞浸润，核分裂较活跃；免疫组织化学标记：CK-，CD_138^-，K轻链（+），λ轻链（+）。

病理诊断：CD，浆细胞型。骨髓穿刺结果示：浆细胞增多，约占0.05。

予糖皮质激素80mg/d治疗，后逐渐减量至10mg/d维持治疗，症状较稳定。2009年患者再次出现胸壁多发肿物，红肿，无痛，未见破溃。予大剂量激素（80mg/d）治疗肿瘤，患者胸壁肿物未见增多。

2011年6月患者因胸壁肿物增多再次入院，查体颌下、颈前及双腋下多处触及浅表淋巴结肿大。前胸部皮肤多发绿豆至花生大小紫红色肿块，推之不移，表面毛细血管扩张。

肿物活组织检查示：瘤组织呈现肉芽组织及充血样改变，真皮毛细血管增生及扩张，结缔组织中含有较多红细胞。

考虑为卡波西肉瘤（KS）。根据肿物形态及病理检查结果，诊断为KS。

2011年6月至11月连续给予5个疗程COP方案［环磷酰胺（CTX）1.0g第1天+长春新碱（VCR）2mg第1天+**60mg第1天至第5天］化疗，数次复查胸部x线片均提示：双侧锁骨内端、胸骨柄处见软组织密度，拟CD复发。

2011年12月开始行COP方案（CTX 0.8g第1天+VCR 2mg第1天+**10mg第1天至第3天）联合沙力度胺（100mg每晚口服）治疗，至2012年8月已行5个疗程。复查胸部x线片提示：左侧锁骨内端透亮度较前增高。

使用COP方案联合沙力度胺治疗5个疗程后，患者全身淋巴结明显缩小，X线片显示锁骨内端透亮度较前增高，病情较前好转，胸壁肿物较前减少。

讨论  

CD又称巨淋巴结增生症，是一种罕见的淋巴组织异常增生性疾病。在病理学上主要分为透明血管型、浆细胞型和混合型。临床上根据病变累及的范围分为单中心型（UCD）和多中心型（MCD）。

UCD病变仅局限于单部位的淋巴结，全身反应较小，而MCD是一种全身淋巴结病，常伴多器官、多系统的病变。

MCD的临床表现多样，可表现为多部位的淋巴结肿大，可发生在全身任何部位也可有浆膜腔积液、发热、盗汗、乏力、恶心、呕吐等全身症状，患者常伴有肝脾大，部分患者还可伴有自身免疫性疾病阁、贫血、肾脏受损（血尿及蛋白尿）、球蛋白增高、骨髓非特异性反应性细胞如浆细胞或嗜酸粒细胞增多等。CD预后不佳，中位生存期仅为26个月。

目前多认为CD的发病与病毒感染相关，其中最主要的为人类8型疱疹病毒（HHV-8）感染。HHV-8感染与KS、CD均有很强的相关性。在HIV阳性的MCD患者中，HHV-8可出现在所有确诊病例中。

另外，有报道称MCD及KS的发生与KS相关病毒（KSHV）有关，KSHV感染的急性阶段多与MCD的发生有关，而KS多发生于KSHV的慢性感染阶段门。本例患者在确诊CD 3年后亦出现了KS，与文献报道相符。

UCD发病局限，多可手术治愈，而MCD病变范围较广，涉及多个系统，目前在治疗上仍没有统一的规范。治疗包括手术、细胞毒化疗药物、免疫调节、抗病毒等，近年来，也有关于单克隆抗体、抗血管新生药物治疗的报道。

本例患者主要使用COP方案联合沙力度胺治疗。目前治疗MCD临床上常选用COP或CHOP方案化疗，亦有化疗联合放疗等。王慧涵等用COP及CHOP方案治疗4例MCD患者，其中2例获得缓解。

E1-Osta等总结了1983年至2010年的MCD病例83例，其中单纯使用COP方案治疗者3例，均为部分缓解，联合糖皮质激素治疗者4例，均为部分缓解，完全缓解率为0。单纯使用CHOP方案治疗者共3例，完全缓解2例（67%）。从文献数据来看，单用COP方案治疗MCD在临床上并不能获得满意的效果。

近年来，除传统化放疗等方法外，有关于利妥昔单抗、沙力度胺、抗IL-6单抗等治疗MCD的报道。本例患者即在使用COP方案化疗的同时，使用沙力度胺联合治疗。目前有研究认为，沙力度胺抗肿瘤机制主要有：抑制肿瘤新生血管生成、免疫调节机制、诱导凋亡作用、抑制肿瘤增殖作用。而在CD的发病机制中，新生血管生成为其重要的病理特点。

Lee和Merchant在2003年首次报道用沙力度胺治疗1例MCD患者，认为沙力度胺在MCD治疗中有较CHOP方案好的效果。胡成琳等用沙力度胺治疗1例MCD亦获得较好疗效。Stary等用沙力度胺联合利妥昔单抗治疗1例浆细胞型MCD患者，成功获得临床缓解。

Jung等报道1例MCD患者在接受沙力度胺治疗38周后，症状改善，血小板可稳步上升。因此，我们认为沙力度胺在MCD的治疗中有一定疗效，但均为个案报道，到目前为止，鲜见沙力度胺治疗MCD的大样本临床研究。

KS又称多发性出血性肉瘤。对于病灶相对局限的KS而言，手术治疗和局部放疗可取较好疗效。VCR、咪喹莫特局部用药对于治疗局部病灶有较好效果。全身治疗中，脂质体多柔比星、VCR、依托泊苷、紫杉醇、吉西他滨等药物均取得了一定效果。近年来，有报道沙力度胺对于KS的治疗也有一定效果。

在本例报道之前，鲜见关于COP方案联合沙力度胺治疗MCD的相关报道。通过本例患者的治疗，我们认为COP方案联合沙力度胺通过不同的作用机制，共同作用于淋巴结细胞抑制其过度增生，对于MCD有较好的效果。且本例患者同时合并有KS，沙力度胺对KS也取得了较好疗效。

白血病.淋巴瘤2013 年12月22卷12期