2016年中西医结合医师《实践技能》病例分析(22)

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[病例摘要]

　　男性，65岁，持续心前区痛4小时。

　　4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。

　　查体：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿啰音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。

　　化验：Hb134g/L， WBC9.6×109/L， 分类：中性分叶粒72%，淋巴26%，单核2%，

　　plt 250×109/L， 尿蛋白微量，尿糖(+)，尿酮体(-)，镜检(-)

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据

　　(一)诊断

　　1.冠心病 急性心肌梗死 心不大 心律齐 急性左心衰竭

　　2.高血压病Ⅲ期(1级，极高危险组)

　　3.糖尿病2型

　　(二)诊断依据 1.老年男性，持续心绞痛4小时不缓解，口服硝酸甘油无效

　　2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿啰音

　　3.高血压病Ⅲ期(1级、极高危险组)，有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.心绞痛

　　2.高血压心脏病

　　3.夹层动脉瘤

　　三、进一步检查(4分)

　　1.心电图、心肌酶谱

　　2.床旁胸片、超声心动图

　　3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析

　　四、治疗原则(3分)

　　1.心电监护和一般治疗：包括吸氧等

　　2.治疗急性左心衰竭和止痛(**或哌替啶)、利尿剂、血管扩张剂

　　3.溶栓和抗凝治疗

　　4.糖尿病治疗可加用胰岛素

　　5.高血压暂不处理，注意观察

                               
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