室上速治疗1例（原创）

x****n

【一般情况】女性，51岁，城镇居民
【主诉】反复发作性心悸、胸闷，气短10年，再发5小时
【现病史】患于10年前始因劳累或情绪激动时出现心悸、胸闷、气短，休息后可缓解。诊所查心电图：未见明显异常。予介意未治疗。曾先后于2010年11月及2013年9月均因突发心悸，胸闷、胸痛，范围约拳头大小，位于胸骨后偏左，大汗，向左侧肩背部放射，持续3-5分钟，休息并舌下含服速效救心丸，逐渐好转，就诊本院门诊经查诊断为“冠心病，心绞痛，室上速发作”并收入院治疗后好转至今。出院后时有胸闷、心悸，心前区不适，于家中自服速效救心丸均可缓解，未予以系统诊治。今日凌晨3时突发胸闷憋醒，心悸，心前区疼痛，向左侧肩背部放射，自服速效救心丸6粒，缓解不明显，再次服用复方丹参滴丸及愈心痛胶囊，未见明显好转***，病来恶心未吐，面色苍白，汗出，乏力，气短加重。无头晕、头痛，无呕吐，无意识障碍，无肢体运动障碍，无抽搐及二便失禁，饮食睡眠可，二便正常。  
【既往史】发现血压增高10年，最高达200/1OOmmHg，间断口服北京降压0号，平时监测血压150/100mmHg左右。
【查体】发育正常，营养中等，面色苍白，全身出汗，神清语明，精神不振，自主**，轮椅推入病房，查体合作，问答合理。血压150/100mmHg。皮肤无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼球活动自如，无视野缺损，无复视，无眼震。双瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，光反射灵敏。额纹及鼻唇沟对称。伸舌居中。颈软，无抵抗。双肺叩诊音清，两肺未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，无震颤，心界不大，心律150次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无胃肠型及蠕动波，无肌紧张，无压痛及反跳痛。各关节活动自如，双下肢无水肿。四肢肌张力正常，肌力5级。双侧Babinski征(-)。指鼻试验(-)。
【辅助检查】心电图：室上性心动过速150次/分。
【诊断】室上性心动过速，ST-T改变，冠心病，急性冠脉综合症待排除。


【讨论】
1.应该检查什么？
2.首选转律方法是药物还是电复律？
3.如果用药物转律，首选什么？
4.药物转律禁忌什么？

x****n

                               
登录/注册后可看大图

                               
登录/注册后可看大图

                               
登录/注册后可看大图

j**x

1.应该检查什么？
     心脏超声 、必要时冠脉造影
2.首选转律方法是药物还是电复律？
    个人认为是药物
3.如果用药物转律，首选什么？
    维拉帕米或腺苷
4.药物转律禁忌什么
   持续心电监护和血压监测   肝肾功能不全者慎用

a****生

1.应该检查什么？
室上性阵发性心动过速常伴有各种器质性心脏病，其病因最常见为预激综合征，房室结双通道占30％，其它包括冠心病、原发性心肌病、甲状腺机能亢进、洋地黄中毒等。结合本例信息，首先考虑冠心病、甲亢的可能性。所以，临床上应该进一步查甲功五项、心脏彩超、食道调搏，必要时，可做冠脉造影，协助诊断。
2.首选转律方法是药物还是电复律？
本例系无血流动力学障碍者。但发作时有心绞痛症状，可首选药物转复。如无效，应立即给予电复律。经导管射频消融是目前根治阵发性室上速相对安全面有效的方法。
3.如果用药物转律，首选什么？
药物治疗首选异搏定5mg稀释后缓慢静推，无效时可追加，一般总量不超过15mg。也可静脉推注心律平75mg或胺碘酮150mg终止室上速发作。
4.药物转律禁忌什么？
预激综合征伴发PVST时；肝肾功能不全者慎用。

f****3

好贴，谢谢分享，学习了

s****0

1.应该检查什么？
室上速应查心脏彩色超，甲状腺功能，部分人要做精神测试。
2.首选转律方法是药物还是电复律？
根据患者发作的程度和年龄，可选治疗有药物复律和射频消融术，一般可不电复律。
3.如果用药物转律，首选什么？
经典药物：首选**，也可用酒石酸美托洛尔，正好亦针对高血压治疗，当然也可以用维拉帕米（异搏定）。
4.药物转律禁忌什么？
禁忌？平时都说电复律禁忌什么............药物复律者..忌酒，阿托品，***：）

零***度

不按版主的问题回答了，这个患者还是直接选药物复律，简单说一下我这的用药，一般情况下静脉用胺碘酮，先推后点，口服美托洛尔。用药过程中心电监护是必须的，心电图也要动态留。室上速怎样选药应该是有个人用药习惯在里面，没有必须首选的药物。这个患者的血压血脂还是得抓紧调整，不然要出大问题。

z****t

谢谢，各位老师的分享，感谢，

y****0

首选药物转复，广普的抗心律失常药物就可以了，完了做个心脏彩超
--------------------
此消息发自Android版诊疗助手

x****n

1.排除急性冠脉综合征，立即查心肌酶和肌钙蛋白，查离子肾功能，排除代谢相关疾病。转律后可进一步寻找心脏器质性损害的证据。


2.首选转律方法是药物还是电复律：基层医院还是不敢用电击复律，而且血液动力学是稳定的，没有必要一定用电击。基层医院药物复律首选。


3.复诊的患者，多数会告诉你上次转律的药物，比如异搏定（维拉帕米），比如心律平（普罗帕酮），非常有效，这些自然是首选；如果是初诊，按照现在的流行观点，腺苷占上风；可是一旦血压下降，或伴有其他血流动力学不稳定的情况，使用这些钙拮抗剂、钠通道阻滞剂、钾通道开放剂就得谨慎应用，防止发生心室停搏、室性心律失常、血压进一步下降等情况。胺碘酮也可以选择。


4.室上速药物转律有什么禁忌？（这个题目不够严谨）
首先、要注意有没有急性冠脉综合征，或其他缺血性心脏损害，如果有则禁忌I类抗心律失常药物（普罗帕酮之类）。必须用药时可用III（胺碘酮）类抗心律失常药。
第二、要注意有没有其他器质性心脏损害，包括各种心肌炎、心肌病等，如果导致心功能不全，则应禁忌I类抗心律失常药物，III类可用。无心功能不全的时候，可酌情选用I/III类。
第三、特殊注意预激的可能性，不要贸然应用洋地黄。
第四、注意以往病史中有无晕厥、阿斯的情况，一旦存在窦房结功能低下，贸然用药物抑制窦房结兴奋性和房室传导，可能导致严重后果。


概括起来：
室上速（方式折返或房室结折返）中止发作的药物选择：
普罗帕酮、维拉帕米、ATP/腺苷
胺碘酮（不首选）

g****g

应查心电图、心脏彩超，稳定后可查冠脉造影。药物转复，可用普罗帕酮，禁用于心肌严重损害者，严重心力衰竭，心源性休克，传导阻滞，明显的低血压及电解质紊乱者。
--------------------
此消息发自Android版诊疗助手

A****C

学习了，今后在临床上会认真运用的。
--------------------
此消息发自Android版诊疗助手

m****0

还要查电解质、心肌酶及肌钙蛋白
--------------------
此消息发自Android版诊疗助手

l****t

学习啦 谢谢

x****n

该患者转律过程有过波折，开始用胺碘酮，心律室上速心律由160次，降到142-145次，心慌症状缓解，血压120/80mmHg左右。而后改为普罗帕酮70mg稀释后缓慢静注，药液注入约三分之一的时候，转律成功，附图：

                               
登录/注册后可看大图

x****n

转律后动态心电图结果显示为A型预激：

                               
登录/注册后可看大图

                               
登录/注册后可看大图

                               
登录/注册后可看大图

                               
登录/注册后可看大图